Como eu faço?

Tratamento da Doença de Crohn perineal. Como eu faço?

Por: Idblan Carvalho de Albuquerque



Em estudos populacionais, a manifestação perianal da doença de Crohn (DC) ocorre em até 40% dos pacientes com doença de Crohn luminal.  Atualmente, a manifestação perianal é considerada uma das formas mais graves da DC por apresentar baixa resposta terapêutica e elevada recidiva com significativo comprometimento da qualidade de vida. O quadro clínico é variável e pode apresentar desde fissuras, úlceras e fístulas anais até a estenose anorretal (tabela 1).



Outras afecções da região pélvica e perianal devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da doença de Crohn perianal (DCP), tais como doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose anorretal, hidradenite supurativa e tumores do canal anal ou do reto distal fistulizados para a região perianal.

Para o adequado diagnóstico da DCP é recomendada a avaliação endoscópica da mucosa do reto e a realização do exame físico do ânus e da região perianal por meio do exame proctológico sob anestesia (EPA). Na DCP séptica a realização de exames de imagem da região pélvica e perianal auxiliam o cirurgião na identificação de abcesso anorretal e na caracterização morfológica das fístulas. Na prática clinica, o paciente com DCP que durante o exame físico ou do exame de imagem foi identificado com um processo infeccioso agudo (abcesso) ou crônico (fístula) é classificado como tendo DC perianal séptica. E nesse grupo de pacientes é recomendado a drenagem do abcesso e a curetagem da fístula com locação de sedenho antes do inicio do tratamento clínico. Os fármacos que possuem alguma ação são os antimicrobianos, imunossupressores e os anticorpos anti-fator de necrose tumoral (anti-TNF).

Antimicrobianos

Os antimicrobianos são sempre prescritos no início do tratamento da DCP séptica, mesmo na ausência de estudos com dados consistentes sobre sua eficácia. Os antimicrobianos mais utilizados são metronidazol na dose de 750 a 1.000 mg/dia e ciprofloxacino na dose de 1.000 a 1.500 mg/dia. Geralmente a  resposta clínica aos antimicrobianos ocorre até a oitava semana de tratamento, após esse período há a recidiva da atividade inflamatória caso não haja a instituição de terapêutica especifica para a DC. Nesse contexto os antimicrobianos são utilizados como uma ponte para a terapia imunosupressora ou para a terapia com anti-TNF.

Agentes biológicos

O anti-TNF é indicado para a indução da remissão e para a manutenção da remissão em função da sua eficácia na promoção da cicatrização da mucosa anorretal e da significativa redução da atividade inflamatória na doença fistulizante. O infliximabe (IFX) administrado por via endovenosa (5 mg/Kg) na semana zero, dois e seis e com  manutenção de oito em oito semanas provoca o redução da secreção purulenta em até 90% dos pacientes com DCP. No estudo ACCENT II, a resposta foi de 36% na semana 54, no entanto, foi de 15% a taxa de diagnóstico de abcesso anorretal. Esse elevado número de pacientes com complicação infecciosa com o uso isolado de infliximabe, ocorre em função do fechamento precoce dos orifícios sem a completa cicatrização do trajeto. O adalimumabe (ADA) é de administração subcutânea com dose fixa 160 mg na semana zero e 80 mg na segunda semana e com fase de manutenção com 40 mg de 14 em 14 dias. O estudo CHARM avaliou o uso do ADA no fechamento das fístulas. A taxa de fechamento das fístulas foi de 33% no grupo ADA e de 13% no grupo placebo na semana 56.

 Imunossupressores

A 6-mercaptopurina (6-MP) e a azatioprina (AZA) são fármacos efetivos para a manutenção da remissão clínica da DC. As doses habituais são de 2 a 3 mg/kg/dia de AZA e 1,5 mg/kg/dia de 6-MP. Esses fármacos potencializam a ação do anti-TNF, tanto por seu efeito sinérgico no bloqueio da inflamação, assim como por inibir a formação de auto anticorpos contra os agentes biológicos.

Cirurgias programadas associadas ao tratamento clínico

O uso dos  agentes biológicos nos últimos 19 anos demonstraram um maior controle da inflamação da mucosa intestinal e das fístulas na DCP. Este fato criou uma demanda cirúrgica antes e durante o tratamento clínico com medicamentos com o objetivo de realizar pequenos procedimentos, tais como a retirada do tecido de granulação do trajeto, ampliação dos orifícios das fístulas e locação de sedenho que aumentam as chances de indução da remissão (tabela 2). Em 2014, num estudo retrospectivo, multicêntrico, brasileiro, pudemos avaliar 78 pacientes em uso de terapia biológica associado a cirurgias programadas em um seguimento médio de 48,2 meses, sendo que 52,6% apresentaram remissão perianal completa (definida como a ausência de secreção perianal e ausência de sedenho).




Em conclusão, os pacientes com DC perianal séptica devem ser submetidos inicialmente ao EPA com o objetivo de realizar procedimento de drenagem e controle do dano com a locação de sedenho. E em função da resposta ao tratamento medicamentoso outras cirurgias devem ser realizadas na tentativa de promover a remissão perianal completa. Em outras palavras, o cirurgião esta diante de um novo paradigma, atuar de maneira ativa com cirurgias programadas para potencializar a eficácia dos medicamentos e evitar as complicações da DCP, favorecendo o aumento do número de pacientes em remissão perineal. Os antimicrobianos são usados como terapia de ponte. Os anti-TNFs são a primeira opção de tratamento medicamentoso. Além disso, imunossupressores são efetivos para a manutenção da remissão como monoterapia ou associados aos agentes biológicos.









Referências

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