ARTIGOS ORIGINAIS
Melina da Silva Bacellar - FSBCP
Antônio Carlos Baraviera - TSBCP
Maristela Gomes de Almeida - TSBCP
Desidério Roberto Kiss - TSBCP
RESUMO: Estudamos retrospectivamente 25 colectomias totais realizadas no Hospital Professor Edmundo Vasconcelos no período
de janeiro de 1990 a dezembro de 1999. Os dados obtidos estão relacionados com a indicação cirúrgica, realização ou não de
anastomose ileorretal, complicações, mortalidade e tempo médio de internação destes pacientes. Correlacionamos ainda estes parâmetros com
a indicação eletiva ou de urgência desta cirurgia.
Dos 25 doentes estudados, 14 eram do sexo masculino ( 56.0% ) e 11 do sexo feminino ( 44.0% ), com média de idade de 57.44 anos
(17 _ 84 anos). Destes, 12 doentes foram operados em caráter de urgência, tendo como indicação mais frequente a hemorragia
digestiva baixa, consequente a doença diverticular difusa do cólon (58.33%), seguida de abdome agudo obstrutivo por neoplasia colorretal e
por retocolite ulcerativa em 16.66% dos casos. Dos 13 doentes operados eletivamente, a indicação mais frequente foi a
intratabilidade clínica nos portadores de retocolite ulcerativa (46.15%). Na maioria dos doentes (56.0%) realizou-se anastomose ileo-retal
contínua extramucosa com fio de prolene 3-0.
Ocorreram complicações pós-operatórias em 10 doentes (40.0%) e a mortalidade deste estudo foi de 12.0% ( 03 doentes ). O
tempo médio de internação pós-operatória foi de 10.28 dias.
Concluímos que a colectomia total é uma cirurgia com morbidade considerável, principalmente se realizada em caráter de
urgência, quando ocorreram 70.0% das complicações deste estudo.
UNITERMOS: colectomia total, indicações, morbi-mortalidade cirúrgica.
A colectomia total é o procedimento cirúrgico que
consiste na ressecção de todo o cólon, desde a válvula
ileo-cecal até uma localização variável entre o reto distal e
a porção do sigmóide que encontra-se ao nível do
promontório; consequentemente as anastomoses se localizam a
uma distância máxima de 25 cm da borda anal, como
descrito por Lillehei e cols 1955.
A colectomia total abdominal tem sido usada para
patologias colônicas variadas, tendo Bender e cols 1994
citado as colites ulcerativas, a polipose familiar, a hemorragia
digestiva baixa, cânceres sincrônicos do cólon e
isquemias colônicas como as suas indicações clássicas.
Mesmo sendo utilizada há quase um século, ainda
é um procedimento muito discutido devido a sua
morbimortalidade e ao fato de muitas vezes acarretar
quadros diarréicos de difícil controle, já citados nos
trabalhos realizados por Lillehei e cols, 1955 e Ottinger e cols, 1978.
Este estudo visa relatar a experiência do serviço
de Coloproctologia do Hospital Professor Edmundo
Vasconcelos na realização da colectomia total, com ênfase
nas suas indicações e complicações.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Estudaram-se retrospectivamente 25 colectomias totais
realizadas no serviço de coloproctologia do Hospital
Professor Edmundo Vasconcelos no período de janeiro de 1990 a
dezembro de 1999. Os dados foram obtidos de prontuário
médico individual de cada paciente e estão relacionados com
a indicação cirúrgica, realização ou não de anastomose
íleorretal, complicações, mortalidade e tempo médio de internação
destes pacientes. Correlacionam-se ainda estes parâmetros
com a indicação eletiva ou de urgência desta cirurgia.
RESULTADOS
Entre janeiro de 1990 e dezembro de 1999, foram
realizadas 25 colectomias totais.
Os pacientes eram do sexo masculino em 14 casos (56%) e do sexo feminino em 11 (44%).
A média de idade foi de 51.44 anos, variando de 17
a 84 anos e com a distribuição por faixa etária
evidenciada no gráfico a seguir:
As indicações cirúrgicas foram variadas e
distribuídas entre as indicações de urgência e as eletivas. Doze
pacientes (48%) foram operados em caráter de urgência e
destes, 07 pacientes (58.33%) tiveram como indicação a
hemorragia digestiva baixa devido a moléstia diverticular dos
cólons. Dois pacientes (16.66%) tinham neoplasia
intestinal, sendo que em um dos casos realizou-se a colectomia
total devido a tumor sincrônico e no outro, devido a quadro
de abdome agudo obstrutivo. Dois pacientes (16.66%)
com diagnóstico de retocolite ulcerativa, foram operados
em caráter de urgência, devido a enterorragia em um deles e
a quadro de megacólon tóxico no outro. O último
paciente operado em caráter de urgência teve como indicação
cirúrgica megacólon tóxico por toxoplasma gondi.
Treze pacientes (52%) foram operados
eletivamente. Destes, 06 (46.15%) tinham retocolite ulcerativa e
tiveram como indicação cirúrgica a intratabilidade clínica. Dois
pacientes (15.38%) tinham doença de Crohn também
com intratabilidade clínica. Quatro pacientes com neoplasia
foram submetidos a colectomia total, sendo dois
destes (15.38%) portadores de pólipos múltiplos, um
paciente (7.69%) portador de doença diverticular difusa associada
e o outro paciente (7.69%) tinha tumor em transverso.
Um paciente (7.69%) foi submetido a colectomia total devido
a pólipos múltiplos de cólon.
Foi realizada anastomose ileo-retal contínua, plano
extra-mucoso com prolene 3-0 em 14 pacientes (56.0%)
e colectomia com ileostomia em 11 pacientes (44.0%). As
condutas cirúrgicas não variaram entre os pacientes que
foram operados de forma eletiva comparando-se aos que
foram operados em caráter de urgência, realizando-se
anastomose ou ileostomia em número semelhante de doentes,
independente do caráter eletivo ou de urgência da cirurgia.
Em 92.0% dos casos não houve qualquer
intercorrência cirúrgica intra-operatória (23 pacientes). Em dois
pacientes (8.0%), realizou-se esplenectomia no ato cirúrgico.
Ocorreram complicações pós-cirúrgicas em dez
pacientes (40.0%), sendo que 70.0% destes foram operados
em caráter de urgência. O abscesso intracavitário foi a
complicação mais frequente, ocorrendo em três pacientes
(30.0%). Dois pacientes (20.0%) desenvolveram choque séptico,
um dos quais foi o paciente com megacólon tóxico
por toxoplasma gondi e outro consequente a abscesso
intra cavitário. Dois pacientes (20.0%)
desenvolveram broncopneumonia. Ocorreu um choque
hipovolêmico (10.0%) no primeiro dia pós-operatório. Um
paciente (10.0%) teve deiscência de anastomose. Um
paciente (10.0%) apresentou febre prolongada, um (10.0%)
derrame pleural, um outro paciente (10.0%) apresentou
infecção do trato urinário. Finalmente, constatou-se infecção
de parede abdominal em dois pacientes (20.0%).
O tempo médio de internação foi de 10.28 dias,
variando entre 5 e 25 dias. Para a cirurgia de urgência
notou-se tempo de internação um pouco mais elevado,
aproximadamente 14 dias.
A mortalidade foi de 12.0% ( 3 pacientes ), com
dois óbitos entre os pacientes operados em caráter de
urgência (16.6%) e um óbito entre os operados de forma
eletiva (7.69%).
Um óbito ocorreu em paciente operado na urgência
que desenvolveu choque séptico e ocorreu no terceiro dia
pós-operatório. O segundo óbito ocorreu em paciente
também operado na urgência, que desenvolveu choque
hipovolêmico e broncopneumonia, no vigésimo segundo dia
pós-operatório. Entre os pacientes operados eletivamente,
ocorreu um óbito no décimo primeiro dia pós-operatório, tendo
sido relatado como causa a presença de um abscesso
intra-cavitário e sepsis.
DISCUSSÃO
A colectomia abdominal total é um procedimento
muito antigo na prática da cirurgia geral, tendo sido
inicialmente realizada por Lilienthal em 1900 para o tratamento de
uma paciente que apresentava história clínica compatível
com doença inflamatória intestinal. O procedimento, então
passou por períodos de popularidade, tendo-se ampliado o
leque de indicações, com entusiastas da técnica inclusive
para o tratamento de várias patologias funcionais do
intestino, como obstipação intestinal crônica. (Ravitch e cols 1980).
As indicações do procedimento atualmente são
variadas. Entre as indicações eletivas, estão as ressecções
para carcinoma, tratamento da moléstia diverticular dos
cólons (diverticulite ou sangramento recorrente),
polipose múltipla, doença inflamatória intestinal e megacólon
nos relatos de Walsh e cols em 1990. Aranha e cols
(1996) relataram carcinoma do cólon, pólipos múltiplos e
moléstia diverticular dos cólons como as suas principais
indicações de colectomia total eletiva. Eu Kw e cols
(1998) relataram indicações cirúrgicas variadas, tendo
tumores colônicos, moléstia diverticular dos cólons,
polipose adenomatosa familiar e constipação intestinal formado
a maioria das indicações de colectomia total eletiva.
Nossa casuística também demonstra, de acordo com os
dados relatados, a tendência à multivariedade de indicações
para a colectomia abdominal total.
Entre as indicações cirúrgicas de urgência para
a colectomia total, destacaram-se a hemorragia digestiva
baixa, obstrução intestinal, isquemia mesentérica, segundo
relatos de Bender e cols (1994). Para as colectomias
totais indicadas por obstrução intestinal, Eu Kw e cols
(1998) relataram a ocorrência de câncer e vôlvulos. A doença
intestinal inflamatória, principalmente pela perfuração
em peritônio livre, também foi causa de colectomia total
de urgência, como descrito por Rieger e cols (1999).
O uso indiscriminado da técnica, ao mesmo tempo
em que foi responsável por sua popularização, também a
fez cair em desuso, pois carregava o ônus de índices
elevados de morbi-mortalidade, não justificados no tratamento
de patologias benignas e funcionais do cólon.
Na literatura médica, encontramos índices
bastante diversos no tocante à morbi-mortalidade da
colectomia abdominal total, pois os grupos de pacientes
estudados não são uniformes. As maiores divergências
relatadas ocorrem por conta da indicação cirúrgica ter sido
de caráter eletivo ou de urgência. Scott e cols (1986),
descreveram índices de morbidade consideravelmente
maiores em pacientes operados em caráter de
urgência. Bender e cols (1994), acreditam que a colectomia
abdominal total é um procedimento seguro para
situações eletivas, porém demonstram grande aumento da
morbi-mortalidade em casos de indicações de urgência
(4.2% de mortalidade em casos eletivos e 42.9% em casos
de urgência). Crowson e cols (1972) e Fry e cols
(1984) relataram índices de cerca de 3.0% de mortalidade
para colectomia total eletiva, enquanto Terry e cols
(1981) relataram 28% de mortalidade em um estudo
envolvendo 18 pacientes, todos submetidos a colectomia
abdominal total de urgência.
A patologia responsável pela indicação cirúrgica,
ainda que de forma mais branda que o fator "urgência",
também exerce grande influência sobre a morbi-mortalidade
dos pacientes. Pastore e cols (1997), afirmam que a
morbidade e a mortalidade são mínimas quando a colectomia
abdominal total é realizada sob condições eletivas para o
tratamento da doença inflamatória intestinal. Em contraste,
Rieger e cols (1999), registraram altos índices de
complicações para o procedimento quando este foi realizado em
portadores de doença de Crohn, fato também descrito por
Flint e cols (1977) e por Cooper e cols (1986).
Quando a colectomia abdominal total foi realizada
para o tratamento de pacientes com hemorragia digestiva
baixa maciça, notou-se o maior índice de complicações,
segundo descrito por Terry e cols (1981), com cerca de 28%
de mortalidade e 39% de morbidade. Arnauld e cols
(1994) consideraram a colectomia abdominal total um
procedimento seguro, mesmo sendo realizado em caráter de
urgência, para o tratamento dos carcinomas localizados
no cólon esquerdo que se apresentam como causa de
obstrução intestinal. Halevy e cols (1989) e Stephenson e
cols (1990), compartilham da mesma opinião frente aos
tumores obstrutivos do cólon esquerdo e relataram índices
de mortalidade de 4.5% a 6.0% respectivamente,
como consequência da realização de colectomia abdominal
total neste grupo de pacientes.
Os nossos dados compilam patologias variadas e
como consequência mostramos número relativamente
pequeno de casos por patologia, sendo difícil inferir o quanto
cada patologia esteve relacionada a ocorrência de
complicações ou óbitos na nossa casuística. Nota-se, porém, clara
tendência a complicações no grupo de pacientes operados
em caráter de urgência.
CONCLUSÃO
Concluímos, com os dados apresentados, que
a colectomia abdominal total é um procedimento
cirúrgico com grande leque de indicações, porém que acarreta
índices consideravelmente elevados de morbidade e
mortalidade pricipalmente quando realizada em caráter de
urgência.
SUMMARY: We studied retrospectively 25 patients submitted to total colectomy at Hospital Professor Edmundo Vasconcelos
from January 1990 to December 1999. The collected data were related to surgical
indication, presence of ileorectal anastomosis,
postoperative complications, mortality rate and the average time of
hospitalization. Indeed, we correlated these data with emergency or
elective surgery.
Fourteen patients were male (56%), 11 were female (44%) and the medium age was 57.44 years (range from 17 to 84
years).
Twelve patients were submitted to emergency surgery. The most frequent indication was lower gastrointestinal
bleeding, due to
diverticulosis (58.33%), followed by colonic obstruction secondary to colorretal cancer and ulcerative colitis in 16.66% of the
patients. Among
13 patients submitted to elective surgery, the most common indication was clinical failure treatment for ulcerative colitis in 46.15%.
The majority of the patients were submitted to extramucous continuous ileorectal anastomoses using prolene3-0.
Ten patients (40%) had postoperative complications and the operative mortality was 12% (3
patients). The average hospitalization
time was 10.28 days.
We concluded that total colectomy had a remarkable morbidity, especially in emergency
situations. In these cases, we reported 70%
of postoperative complications.
KEY WORDS: total colectomy, indication, morbidity, operative mortality.
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Endereco para Correspondência:
Melina da Silva Bacellar
Rua Paracatu, 575 Ap. 31
04302-021 Saúde São Paulo _ SP
Trabalho realizado no Hospital Professor Edmundo Vasconcelos
Serviço de Coloproctologia
São Paulo - SP