ARTIGOS ORIGINAIS


EXPERIÊNCIA DE 14 ANOS NO TRATAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL

Edmundo Anderi Jr - TSBCP
Mauro Assi Haddad - ASBCP
Alexandre Gomes Agostinho
Maria Claudia Dalaneze


ANDERI JR. E., HADDAD M.A., AGOSTINHO A.G., DALANEZE M.C. - Experiência de 14 anos no tratamento do câncer colorretal. - Rev bras Coloproct, 2001; 21(3): 148-152.

RESUMO: A experiência do Serviço de Coloproctologia do H.M.S.A., ligado à Faculdade de Medicina ABC, na abordagem de tumores colorretais, revelou que em 52 pacientes o diagnóstico precoce, um correto e completo estadiamento e preparo pré-operatório, aliados à cirurgia radical e tratamento adjuvante com quimioterapia, imunoterapia e radioterapia, proporcionaram índice de sobrevida global de 67,1%, enquanto que, nos 13 casos submetidos a cirurgia de urgência em que os tumores estavam em fase mais avançada, com comprometimento linfonodal de 92,3% dos casos e metástases à distância em 46,2%, não se observou sobrevida após 2 anos, bem como nos 2 pacientes que recusaram o tratamento.
   
A ausência de correlação das metástases e recidivas com o sexo, faixa etária e localização enfatizam o aspecto heterogêneo da biologia tumoral.

UNITERMOS: Neoplasia colorretal, tratamento.

INTRODUÇÃO
O câncer colorretal é a quarta neoplasia mais freqüente no homem. Nos EUA, estima-se que 150.000 pacientes apresentarão a cada ano esta neoplasia (6,13), praticamente metade de todos os demais casos novos (3), fazendo crer que o consumo de alimentos processados industrialmente e ricos em gorduras colabore com a patogenia dessa doença (21). Em nosso meio, percebe-se nítido aumento dessa neoplasia, acompanhando o progressivo desenvolvimento industrial (7).Apresenta taxas de sobrevida em 5 anos de 40% para os casos operáveis, sendo a sobrevida global de apenas 25% (5), devido principalmente à falta de diagnóstico precoce, pois a grande maioria desses pacientes é examinada superficialmente, a despeito de se terem métodos diagnósticos acurados, como os exames endoscópicos, acompanhados de biópsias (16).
    O objetivo desse estudo foi avaliar a experiência do Serviço de Coloproctologia do Hospital Municipal de Santo André, ligado à Faculdade de Medicina ABC (FMABC) no tocante ao diagnóstico, conduta e seguimento dos pacientes com tumores colorretais no período de 14 anos consecutivos.

PACIENTES E MÉTODO
Foram estudados, retrospectivamente, 105 pacientes com diagnóstico de neoplasia colorretal do Hospital Municipal de Santo André, de janeiro de 1983 a dezembro de 1996. Destes, foram incluídos apenas os pacientes que apresentavam o prontuário completo e tiveram seguimento ambulatorial, perfazendo um total de 67 casos.
    Dos 67 pacientes, treze tiveram complicações da neoplasia (obstrução ou perfuração), sendo o diagnóstico firmado no intra-operatório, enquanto 54 procuraram eletivamente o serviço ambulatorial, submetendo-se aos exames complementares para elucidação.
    Em nível ambulatorial o diagnóstico foi estabelecido por retossigmoidoscopia em 25 casos ( 46,3% ), colonoscopia em 16 pacientes ( 29,7 % ), indicados nos casos de sangramento intestinal e alterações do habito intestinal e enema opaco em 13 casos ( 24 %), quando da impossibilidade de realizar a colonoscopia ou por quadros de obstrução ou suboclusão intestinal . Todos os pacientes foram submetidos a exames de estadiamento que se constituíram de ultra-sonografia abdominal e pélvica, radiografia simples de tórax e, nas mulheres, avaliação ginecológica. Concomitantemente, eram realizados exames para avaliação clínica e cardiológica pré-operatórias. Todos os pacientes eram orientados sobre a doença, bem como das proposições terapêuticas.
    Adotou-se, neste estudo, o preparo misto de cólon: mecânico e biológico. Administrava-se, na véspera, Manitol a 10% em volumes adequados para a faixa etária, exceto nas suspeitas de suboclusão intestinal ou distúrbio hidro-eletrolítico grave. Nestes casos, procedia-se a lavagens intestinais e sondagem gástrica com jejum de pelo menos 48 horas.
    O preparo biológico era feito com a administração por via oral, na véspera, de 1,0 g de Neomicina e 0,5 g de Metronidazol em 3 horários e de 1,0 g a cada 6 horas de Cefoxitina sódica endovenosamente, iniciada no dia da operação.
    Todos os 67 pacientes foram submetidos à anestesia geral. A incisão em todos os casos foi a longitudinal mediana infra e supra umbilical, seguindo-se os preceitos oncológicos de proteger a parede abdominal com compressas fixadas ao peritôneo e a não manipulação direta do tumor.
    Em 4 pacientes, a doença estava disseminada e, apenas nesses, foi feita cirurgia paliativa (colostomia derivativa, ou Hartmann, com ressecção higiênica do tumor). Em 61 casos as cirurgias foram radicais, com ressecção do segmento colônico afetado e esvaziamento linfonodal e, nas neoplasias do terço inferior do reto, amputação abdomino-perineal, sendo que apenas nestes procedimentos utilizaram-se drenos (no períneo).
    O período de internação foi de 07 a 15 dias, com media de 8,5 dias e o acompanhamento ambulatorial era feito no 15o P.O. e posteriormente mensal no primeiro ano e então a cada 6 meses até completar 5 anos da cirurgia, quando os pacientes eram examinados e avaliados os resultados da dosagem sérica do antígeno carcinoembrionário ( CEA ) e a ultassonografia do abdômen e pelve (semestralmente).
    Sessenta e um pacientes, com idade inferior a 75 anos, foram submetidos a tratamento adjuvante que era constituído de 8 sessões mensais de quimioterapia com 5-Fluorouracil, 600 mg/m2; 30 mg/m2 de Adriblastina; 10 mg/m2 de Mitomicina ou da associação de 5-Fluorouracil com 20 mg/m2 de Leucovorim e controles periódicos com leucograma.
    Associou-se radioterapia (4.000 a 5.000 rads) em casos de carcinoma espino-celular e os 61 pacientes foram orientados a ingerir 60mg de Levamisole, em 6 dias do mês, indefinidamente, como imunoterapia.

RESULTADOS
Houve uma maior incidência no sexo feminino numa proporção de 1,3: 1,0 (tabela 1). A grande maioria era de leucodérmicos (86,6%) e não houve, neste estudo, pacientes melanodérmicos (tabela 2). Sessenta por cento dos doentes pertenciam à faixa etária dos 51 aos 70 anos (tabela 3).

Tabela 1: Distribuição por sexo
   n %
masculino  29  43,3
feminino  38  56,7
TOTAL  67  100


Tabela 2
: Distribuição por etnia
  %
leucoderma  58  86,6
feoderma  13,4
melanoderma  0 0
TOTAL  67  100

Tabela 3: Distribuição por faixa etária
década  homens  (%) mulheres  (%)
2a 1 (1,5) 0 (0,0)
3a 2 (3,0) 2 (3,0)
4a 3 (4,5) 7 (10,4)
5a 9 (13,4) 11 (16,4)
6a 9 (13,4) 12  (17,9)
7a 4 (6,0) 3 (4,5)
8a 0 (0,0) 3 (4,5)
9a (1,5) 0 (0,0)
TOTAL 29 (43,3) 38 (56,5)


Enterorragia esteve presente em 38 pacientes, dor abdominal e obstipação foram relatados em 15 pacientes, enquanto que 13 casos evoluíram com abdome agudo (quadro 1).
    O método diagnóstico mais utilizado foi a endoscopia em 41 oportunidades, com sensibilidade e especificidade de 100%. A retossigmoidoscopia era parte integrante e obrigatória da rotina ambulatorial e foi suficiente para o diagnóstico em 25 casos ( 46,3 %). A colonoscopia foi solicitada em função de hemorragia digestiva baixa ou alteração de ritmo intestinal.
    Os exames contrastados foram solicitados nos 13 casos (24%) em que não foi possível a realização de colo-noscopia e, em outros 13 pacientes (24%), o diagnóstico de abdome agudo foi estabelecido pela radiografia simples de abdome e a confirmação foi feita apenas no intra-operatório
    Os tumores ocupavam, em 51 casos, os segmentos distais do tubo digestivo (76,1%) (tabela 4).

Quadro 1: Quadro Clínico
-enterorragia 38  -suboclusão 3
-dor abdominal 15 -massa abd. palp. 2
-obstipação 15 -abd.agudo perf. 3
-abd.agudo obst. 10 -puxo - tenesmo 2
-diarréia 6 -anemia  1
-emagrecimento 3      


Tabela 4
: Localização da neoplasia
  no  

%

Sigmóide  22  32,8
Reto 24  35,8
Ascendente  12 17,9
Transverso  4 6,0
Descendente  5 7,5
TOTAL  67  100

 
O tipo histológico mais freqüente foi o adenocarcinoma, em 64 pacientes (95,5%), enquanto houve 3 casos de carcinoma epidermóide (tabela 5).

Tabela 5: Anátomo-patológico
     no   %
Adenocarcinoma  64 

95,5

Câncer cloacogênico 3 4,5
TOTAL  67  100


Do total de casos, somente dois não foram submetidos à cirurgia por recusa, sendo realizado apenas tratamento adjuvante. Em 4 casos, a cirurgia foi paliativa por doença disseminada. Os demais 61 pacientes seguiram o protocolo, realizando-se cirurgias considerando o sítio da neoplasia, sendo as mais freqüentes a amputação abdomino-perineal, hemicolectomia direita e hemicolectomia esquerda, totalizando 76,9% (tabela 6).

Tabela 6: Cirurgias realizadas
                           no %
Amput. abdomino-perineal de reto  19 29,2
Hemicolectomia E 16  24,6
Hemicolectomia D 15  23,1
Retossigmoidectomia ampliada 11 16,9
Colostomia  3,1
Colectomia total  1,5
Polipectomia  1,5
TOTAL  65  100


Observa-se, pelo quadro 2, que a maioria dos casos de cirurgia de urgência encontrava-se num estádio avançado, com comprometimento linfonodal em 92,3%. Em nenhum dos grupos encontraram-se pacientes no estádio A.

Quadro 2: Estadiamento pela classificação de Dukes (1940)
  no B1 B2 C1 C2
Cirurgias eletivas 52  13  21  15
Cirurgias de urgência 13  10
TOTAL  65  14  23  25


As complicações foram: fístula vésico-vaginal, hérnia incisional, hérnia paracolostômica, incontinência urinária, trombose venosa profunda, deiscência da ferida cirúrgica, lesão de veia mesentérica superior, anemia por quimioterapia e evisceração (12 complicações em 10 pacientes, totali-zando 18%).
    Do total de casos, 23% tinham disseminação metastática observada no intra-operatório. Nas cirurgias de urgência encontraram-se metástases em 46,2% dos casos e nas eletivas, apenas em 11,5% (quadro 3). Houve 1 óbito no pós-operatório imediato por lesão de veia mesentérica superior e isquemia intestinal maciça.

Quadro 3: Evolução pós-operatória

  no de casos metástases  %
cirurgia radical 60  11  16,0
cirurgia eletiva 52  6 11,5
cirurgia de urgência 13  46,2
cirurgia paliativa 80,0
recusa 2 2 100


DISCUSSÃO
O câncer colo-retal é a 3a neoplasia mais comum nos EUA e, a despeito dos progressos do diagnóstico e da terapêutica, as recidivas matam um terço dos pacientes operados radicalmente, provavelmente devido à sua biologia heterogênica (14).
    No Brasil, a estatística é crescente há pelo menos duas décadas (3,21).
    Nesse estudo, a revisão de 14 anos de atendimentos ambulatoriais e pacientes internados por doenças neoplásicas colo-proctológicas revelou 67 casos diagnosticados de tumor epitelial do cólon e reto, representando 1,3% do total de atendimentos dessa especialidade, havendo relatos de incidência de 3 a 9,3% (6,7,21). Houve um predomínio do sexo feminino (1,3: 1,0), em contraste com o descrito pela literatura, que mostra inclusive, um declínio da incidência nas mulheres (3,5,8).
    Com relação à faixa etária e etnia, nossos resultados coadunam-se com os autores pesquisados (6,8,21), revelando prevalência nas faixas etárias de 50 a 69 anos e nos pacientes leucodérmicos.
    A etiopatogenia ainda não está totalmente elucidada, havendo consenso de que a predisposição genética aliada à ingesta abusiva e prolongada de gordura, sal refinado e condimentos, levando à produção de substâncias carcinogênicas, além de um aumento da exposição do tubo digestivo às mesmas pela baixa ingesta de fibras, estão relacionadas com o aparecimento do câncer (5,17).
    O fato de os adenomas possuírem risco elevado para degeneração neoplásica, de ser clara a importância da hereditariedade em sua gênese e de se ter já estabelecido a seqüência adenoma-carcinoma, reforça a teoria genética em que a atuação de genes ativadores como o gene ras, localizado no cromossomo 18, além do bloqueio dos genes supressores (apc, mcc, dcc, p53), situados nos cromossomos 1, 8 e 22 demonstram potenciais de malignização (1,9,12,17).
    Os sintomas mais comumente encontrados foram enterorragia e obstipação, vistos em 53 pacientes (79,1% dos casos), reafirmando que a anamnese acurada e exame físico completo, incluindo toque retal, pode direcionar a investigação diagnóstica para o descobrimento de formas iniciais da neoplasia, aumentando significativamente a possibilidade de cura (19,21). A endoscopia foi o método diagnóstico em 61,2% dos casos, salientando a importância deste recurso diagnóstico (3,8,16).
    A localização mais freqüente foi no segmento distal do cólon (sigmóide e reto) em 76,1%, observação esta concorde com a literatura pesquisada (7,19). O estudo estatístico não revelou diferença significante entre a localização e o sexo ( x2=1,39 para x2 calculado de 5,99). As cirurgias mais freqüentes, nesta série, foram a amputação abdomino-perineal do reto (19 casos 29,25), hemicolectomia esquerda (16 casos 24,6%) e hemicolectomia direita (15 casos 24,6%)
    Nos 61 casos operados com intenção curativa, foram efetuadas cirurgias radicais, com ablação da alça afetada, com margens mínimas de segurança de 5 cm proximais e 3 cm distais, incorporando todo o território linfático possivelmente envolvido.
    A amputação abdomino perineal do reto foi executada em todos os pacientes cujo tumor localizava-se até 08 cm da borda anal, pois somos partidários de uma ressecção ampla e segura, mesmo que sacrifique o controle esfincteriano das evacuações.
    Todos os casos de cirurgia de urgência encontravam-se num estádio avançado, com comprometimento linfonodal em 92,3% dos casos (quadro 2). Este fato seguramente contribuiu para um pior resultado, com taxas de sobrevida em 3 anos de 50%.
    A análise da variação por pontos de Kruskal-Wallis não mostrou associação entre a localização e a faixa etária dos pacientes.
    A associação de cirurgia radical, imunoterapia e quimioterapia têm se revelado a melhor arma para combater a neoplasia colo-retal, com redução da recorrência em 41% e queda da mortalidade em 33% (13), tendo sido empregada em 54 pacientes deste estudo com apenas 01 óbito no pós-operatório imediato e com recidiva em 11 pacientes (18,3%) que não sobreviveram mais que 3 anos, enquanto que, na paciente com pólipos vilosos degenerados e que apenas aceitou a polipectomia e nos 2 casos que recusaram a cirurgia, além dos 4 casos de doença disseminada no intra-operatório, não houve sobrevida após 2 anos.
    O estudo das metástases encontradas no intra-operatório, bem como aquelas vistas na evolução dos pacientes, não mostraram diferenças significantes quanto ao sexo (x2 = 0,835 < x2 tabelado 3,84), nem com relação à faixa etária (teste de Mann-Whitney). Também não foi encontrado resultado significante entre a localização cólon direito, esquerdo e reto com as metástases (x2 = 3,26 < x2 tabelado 5,991).
    O acompanhamento dos pacientes revelou diferença estatisticamente significativa em relação às metástases observadas em cirurgias de urgência (46,2%) em comparação com as observadas em cirurgias eletivas (11,5%), realçando ainda mais a importância do diagnóstico precoce e terapêutica radical para as neoplasias colo-retais, pois todos os pacientes que desenvolveram recidiva pós-operatória ou apresentavam disseminação durante a cirurgia, encontravam-se no estádio C2 de Dukes.
    As complicações observadas nesta série são concordes com a experiência mundial consultada. Destaca-se o único caso de mortalidade operatória, por comprometimento da veia mesentérica superior pela neoplasia. Das possíveis complicações técnicas, a fistula retovaginal, com conseqüente incontinência urinária, ocorreu em paciente submetida previamente a radioterapia por neoplasia de colo de útero, com intenso bloqueio.
    Nos pacientes com hérnia incisional, hérnia paracolostômica e com evisceração, havia pronunciada desnutrição, fato que explica estas complicações, a despeito de terem sido adotados todos os rigores técnicos na síntese da parede abdominal. Ocorreu também, um caso de trombose venosa profunda e um paciente apresentou anemia intensa pós-quimioterapia, necessitando transfusão sanguínea.
    Dos pacientes em seguimento após cinco anos, 23 encontravam-se vivos e sem sinais de recidiva, apresentando taxa de sobrevida de 77,8%.
    Dos 22 pacientes acompanhados por três anos, 10 faleceram por recidiva tumoral, com sobrevida de 45%.
    O grande valor da terapia neoadjuvante está basicamente no emprego em pacientes idosos, o que representa quase 75% dos portadores de neoplasia colo-retal (20), diminuindo-se as internações e a disseminação local, com melhora da qualidade de vida. Por isso, a terapia neoadjuvante está sendo empregada também em pacientes cada vez mais jovens. A conduta adotada neste serviço foi utilizar a quimioterapia em pacientes em idade inferior a 75 anos, por acreditar-se que os benefícios da mesma não justificariam os riscos em pacientes mais idosos, apesar de autores relatarem que a despeito deste risco (toxicidade) da quimioterapia, como, por exemplo, o aumento da incidência de mielodisplasia e leucemia, houve aumento da sobrevida e qualidade de vida maior que aqueles, com taxa de redução da mortalidade de 32% (10,13,20).
    Os agentes usados neste protocolo coincidem com a terapêutica de vários outros centros em que a sobrevida é muito similar, com o uso de Levamisole mais cirurgia radical, porém quando se associa cirurgia radical, 5-fluorouracil e Levamisole há um aumento da sobrevida em 10 a 15%, o que levou alguns centros a adotarem essa terapia combinada como rotina (20).
    Devido à similaridade do comportamento tumoral entre neoplasias de cólon e reto, a ploidia, grau de diferenciação celular, pontos fundamentais determinantes da biologia tumoral, por sua vez, interferem nos resultados da terapia neoadjuvante, que é compensada com a utilização de radioterapia nos casos de neoplasia de reto.
    A radioterapia também surge, apesar de suas complicações, como vantajosa no sentido de diminuir a dose de quimioterápicos, mantendo o mesmo êxito (6,10,13,20).

SUMMARY: The experience of the Santo André Municipal Hospital Coloproctology Department linked to ABC School of Medicine in broaching of Colorectal Cancer revealed a 67.1% global survival in 57 patients who underwent early diagnoses associated to a complete stage and pre-operatory prepare allied to radical surgery and adjuvant chemotherapy, immunotherapy and radiotherapy. On the opposite side there was no survival rate after 2 years on 13 patients who underwent emergency surgery since they had advanced tumors with involved lymph nodes (92.3%) and distant metastasis (46.2%) and in those 2 patients who refused surgical treatment.
   
They observed no relation among metastasis/recurrence and sex, age and localization of tumor emphasizes the heterogeneous aspect of the tumor biology.

Key words: Colorretal cancer, treatment.

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Endereço para correspondência:
Edmundo Anderi Jr.
Rua Vergueiro, no 3750
04102-002 São Paulo(SP).

Trabalho realizado no Hospital Municipal de Santo André ligado à Faculdade de Medicina ABC (FMABC)