ARTIGOS ORIGINAIS
Edmundo Anderi Jr - TSBCP
Mauro Assi Haddad - ASBCP
Alexandre Gomes Agostinho
Maria Claudia Dalaneze
RESUMO: A experiência do Serviço de Coloproctologia do H.M.S.A., ligado à Faculdade de Medicina ABC, na abordagem
de tumores colorretais, revelou que em 52 pacientes o diagnóstico precoce, um correto e completo estadiamento e preparo
pré-operatório, aliados à cirurgia radical e tratamento adjuvante com quimioterapia, imunoterapia e radioterapia, proporcionaram índice
de sobrevida global de 67,1%, enquanto que, nos 13 casos submetidos a cirurgia de urgência em que os tumores estavam em fase
mais avançada, com comprometimento linfonodal de 92,3% dos casos e metástases à distância em 46,2%, não se observou sobrevida
após 2 anos, bem como nos 2 pacientes que recusaram o tratamento.
A ausência de correlação das metástases e recidivas com o sexo, faixa etária e localização enfatizam o aspecto heterogêneo
da biologia tumoral.
UNITERMOS: Neoplasia colorretal, tratamento.
INTRODUÇÃO
O câncer colorretal é a quarta neoplasia mais
freqüente no homem. Nos EUA, estima-se que 150.000
pacientes apresentarão a cada ano esta neoplasia (6,13),
praticamente metade de todos os demais casos novos (3),
fazendo crer que o consumo de alimentos processados
industrialmente e ricos em gorduras colabore com a patogenia
dessa doença (21). Em nosso meio, percebe-se nítido
aumento dessa neoplasia, acompanhando o progressivo
desenvolvimento industrial (7).Apresenta taxas de sobrevida em
5 anos de 40% para os casos operáveis, sendo a
sobrevida global de apenas 25% (5), devido principalmente à falta
de diagnóstico precoce, pois a grande maioria desses
pacientes é examinada superficialmente, a despeito de se
terem métodos diagnósticos acurados, como os
exames endoscópicos, acompanhados de biópsias (16).
O objetivo desse estudo foi avaliar a experiência do
Serviço de Coloproctologia do Hospital Municipal de Santo
André, ligado à Faculdade de Medicina ABC (FMABC) no
tocante ao diagnóstico, conduta e seguimento dos pacientes com
tumores colorretais no período de 14 anos consecutivos.
PACIENTES E MÉTODO
Foram estudados, retrospectivamente, 105
pacientes com diagnóstico de neoplasia
colorretal do Hospital Municipal de Santo André, de janeiro de 1983 a
dezembro de 1996. Destes, foram incluídos apenas os pacientes
que apresentavam o prontuário completo e tiveram
seguimento ambulatorial, perfazendo um total de 67 casos.
Dos 67 pacientes, treze tiveram complicações
da neoplasia (obstrução ou perfuração), sendo o
diagnóstico firmado no intra-operatório, enquanto 54
procuraram eletivamente o serviço ambulatorial, submetendo-se
aos exames complementares para elucidação.
Em nível ambulatorial o diagnóstico foi
estabelecido por retossigmoidoscopia em 25 casos ( 46,3%
), colonoscopia em 16 pacientes ( 29,7 % ), indicados
nos casos de sangramento intestinal e alterações do habito
intestinal e enema opaco em 13 casos ( 24 %), quando
da impossibilidade de realizar a colonoscopia ou por
quadros de obstrução ou suboclusão intestinal . Todos os
pacientes foram submetidos a exames de estadiamento que
se constituíram de ultra-sonografia abdominal e
pélvica, radiografia simples de tórax e, nas mulheres,
avaliação ginecológica. Concomitantemente, eram realizados
exames para avaliação clínica e cardiológica pré-operatórias.
Todos os pacientes eram orientados sobre a doença, bem
como das proposições terapêuticas.
Adotou-se, neste estudo, o preparo misto de
cólon: mecânico e biológico. Administrava-se, na
véspera, Manitol a 10% em volumes adequados para a faixa
etária, exceto nas suspeitas de suboclusão intestinal ou
distúrbio hidro-eletrolítico grave. Nestes casos, procedia-se
a lavagens intestinais e sondagem gástrica com jejum
de pelo menos 48 horas.
O preparo biológico era feito com a administração
por via oral, na véspera, de 1,0 g de Neomicina e 0,5 g
de Metronidazol em 3 horários e de 1,0 g a cada 6 horas
de Cefoxitina sódica endovenosamente, iniciada no dia
da operação.
Todos os 67 pacientes foram submetidos à
anestesia geral. A incisão em todos os casos foi a longitudinal
mediana infra e supra umbilical, seguindo-se os preceitos
oncológicos de proteger a parede abdominal com compressas
fixadas ao peritôneo e a não manipulação direta do tumor.
Em 4 pacientes, a doença estava disseminada e,
apenas nesses, foi feita cirurgia paliativa (colostomia
derivativa, ou Hartmann, com ressecção higiênica do tumor). Em
61 casos as cirurgias foram radicais, com ressecção
do segmento colônico afetado e esvaziamento linfonodal
e, nas neoplasias do terço inferior do reto, amputação
abdomino-perineal, sendo que apenas nestes
procedimentos utilizaram-se drenos (no períneo).
O período de internação foi de 07 a 15 dias, com
media de 8,5 dias e o acompanhamento ambulatorial era feito
no 15o P.O. e posteriormente mensal no primeiro ano e então
a cada 6 meses até completar 5 anos da cirurgia, quando
os pacientes eram examinados e avaliados os resultados
da dosagem sérica do antígeno carcinoembrionário ( CEA ) e
a ultassonografia do abdômen e pelve (semestralmente).
Sessenta e um pacientes, com idade inferior a 75
anos, foram submetidos a tratamento adjuvante que
era constituído de 8 sessões mensais de quimioterapia com
5-Fluorouracil, 600 mg/m2; 30
mg/m2 de Adriblastina; 10
mg/m2 de Mitomicina ou da associação de
5-Fluorouracil com 20 mg/m2 de Leucovorim e controles periódicos
com leucograma.
Associou-se radioterapia (4.000 a 5.000 rads) em
casos de carcinoma espino-celular e os 61 pacientes
foram orientados a ingerir 60mg de Levamisole, em 6 dias
do mês, indefinidamente, como imunoterapia.
RESULTADOS
Houve uma maior incidência no sexo feminino
numa proporção de 1,3: 1,0 (tabela 1). A grande maioria era
de leucodérmicos (86,6%) e não houve, neste estudo,
pacientes melanodérmicos (tabela 2). Sessenta por cento dos
doentes pertenciam à faixa etária dos 51 aos 70 anos (tabela 3).
Tabela 1: Distribuição por sexo
n | % | |
masculino | 29 | 43,3 |
feminino | 38 | 56,7 |
TOTAL | 67 | 100 |
Tabela 2: Distribuição por etnia
n | % | |
leucoderma | 58 | 86,6 |
feoderma | 9 | 13,4 |
melanoderma | 0 | 0 |
TOTAL | 67 | 100 |
Tabela 3: Distribuição por faixa etária
década | homens | (%) | mulheres | (%) |
2a | 1 | (1,5) | 0 | (0,0) |
3a | 2 | (3,0) | 2 | (3,0) |
4a | 3 | (4,5) | 7 | (10,4) |
5a | 9 | (13,4) | 11 | (16,4) |
6a | 9 | (13,4) | 12 | (17,9) |
7a | 4 | (6,0) | 3 | (4,5) |
8a | 0 | (0,0) | 3 | (4,5) |
9a | 1 | (1,5) | 0 | (0,0) |
TOTAL | 29 | (43,3) | 38 | (56,5) |
Enterorragia esteve presente em 38 pacientes,
dor abdominal e obstipação foram relatados em 15
pacientes, enquanto que 13 casos evoluíram com abdome
agudo (quadro 1).
O método diagnóstico mais utilizado foi a
endoscopia em 41 oportunidades, com sensibilidade e
especificidade de 100%. A retossigmoidoscopia era parte integrante
e obrigatória da rotina ambulatorial e foi suficiente para
o diagnóstico em 25 casos ( 46,3 %). A colonoscopia
foi solicitada em função de hemorragia digestiva baixa
ou alteração de ritmo intestinal.
Os exames contrastados foram solicitados nos 13
casos (24%) em que não foi possível a realização de
colo-noscopia e, em outros 13 pacientes (24%), o
diagnóstico de abdome agudo foi estabelecido pela radiografia
simples de abdome e a confirmação foi feita apenas no
intra-operatório
Os tumores ocupavam, em 51 casos, os segmentos
distais do tubo digestivo (76,1%) (tabela 4).
Quadro 1: Quadro Clínico
-enterorragia | 38 | -suboclusão | 3 |
-dor abdominal | 15 | -massa abd. palp. | 2 |
-obstipação | 15 | -abd.agudo perf. | 3 |
-abd.agudo obst. | 10 | -puxo - tenesmo | 2 |
-diarréia | 6 | -anemia | 1 |
-emagrecimento | 3 |
Tabela 4: Localização da neoplasia
no | % |
|
Sigmóide | 22 | 32,8 |
Reto | 24 | 35,8 |
Ascendente | 12 | 17,9 |
Transverso | 4 | 6,0 |
Descendente | 5 | 7,5 |
TOTAL | 67 | 100 |
O tipo histológico mais freqüente foi o
adenocarcinoma, em 64 pacientes (95,5%), enquanto houve 3 casos
de carcinoma epidermóide (tabela 5).
Tabela 5: Anátomo-patológico
no | % | |
Adenocarcinoma | 64 |
95,5 |
Câncer cloacogênico | 3 | 4,5 |
TOTAL | 67 | 100 |
Do total de casos, somente dois não foram
submetidos à cirurgia por recusa, sendo realizado apenas
tratamento adjuvante. Em 4 casos, a cirurgia foi paliativa por
doença disseminada. Os demais 61 pacientes seguiram o
protocolo, realizando-se cirurgias considerando o sítio da
neoplasia, sendo as mais freqüentes a amputação
abdomino-perineal, hemicolectomia direita e hemicolectomia
esquerda, totalizando 76,9% (tabela 6).
Tabela 6: Cirurgias realizadas
no | % | |
Amput. abdomino-perineal de reto | 19 | 29,2 |
Hemicolectomia E | 16 | 24,6 |
Hemicolectomia D | 15 | 23,1 |
Retossigmoidectomia ampliada | 11 | 16,9 |
Colostomia | 2 | 3,1 |
Colectomia total | 1 | 1,5 |
Polipectomia | 1 | 1,5 |
TOTAL | 65 | 100 |
Observa-se, pelo quadro 2, que a maioria dos
casos de cirurgia de urgência encontrava-se num
estádio avançado, com comprometimento linfonodal em
92,3%. Em nenhum dos grupos encontraram-se pacientes
no estádio A.
Quadro 2: Estadiamento pela classificação de Dukes (1940)
no | A | B1 | B2 | C1 | C2 | |
Cirurgias eletivas | 52 | 0 | 2 | 13 | 21 | 15 |
Cirurgias de urgência | 13 | 0 | 0 | 1 | 2 | 10 |
TOTAL | 65 | 0 | 2 | 14 | 23 | 25 |
As complicações foram: fístula vésico-vaginal,
hérnia incisional, hérnia paracolostômica, incontinência
urinária, trombose venosa profunda, deiscência da ferida
cirúrgica, lesão de veia mesentérica superior, anemia por
quimioterapia e evisceração (12 complicações em 10 pacientes,
totali-zando 18%).
Do total de casos, 23% tinham disseminação
metastática observada no intra-operatório. Nas cirurgias de
urgência encontraram-se metástases em 46,2% dos casos e
nas eletivas, apenas em 11,5% (quadro 3). Houve 1 óbito
no pós-operatório imediato por lesão de veia
mesentérica superior e isquemia intestinal maciça.
Quadro 3: Evolução pós-operatória
no de casos | metástases | % | |
cirurgia radical | 60 | 11 | 16,0 |
cirurgia eletiva | 52 | 6 | 11,5 |
cirurgia de urgência | 13 | 6 | 46,2 |
cirurgia paliativa | 5 | 4 | 80,0 |
recusa | 2 | 2 | 100 |
DISCUSSÃO
O câncer colo-retal é a
3a neoplasia mais comum nos EUA e, a despeito dos progressos do diagnóstico e
da terapêutica, as recidivas matam um terço dos
pacientes operados radicalmente, provavelmente devido à sua
biologia heterogênica (14).
No Brasil, a estatística é crescente há pelo menos
duas décadas (3,21).
Nesse estudo, a revisão de 14 anos de
atendimentos ambulatoriais e pacientes internados por
doenças neoplásicas colo-proctológicas revelou 67
casos diagnosticados de tumor epitelial do cólon e
reto, representando 1,3% do total de atendimentos
dessa especialidade, havendo relatos de incidência de 3 a
9,3% (6,7,21). Houve um predomínio do sexo feminino
(1,3: 1,0), em contraste com o descrito pela literatura,
que mostra inclusive, um declínio da incidência nas
mulheres (3,5,8).
Com relação à faixa etária e etnia, nossos
resultados coadunam-se com os autores pesquisados
(6,8,21), revelando prevalência nas faixas etárias de 50 a 69 anos
e nos pacientes leucodérmicos.
A etiopatogenia ainda não está totalmente
elucidada, havendo consenso de que a predisposição genética aliada
à ingesta abusiva e prolongada de gordura, sal refinado
e condimentos, levando à produção de
substâncias carcinogênicas, além de um aumento da exposição do
tubo digestivo às mesmas pela baixa ingesta de fibras,
estão relacionadas com o aparecimento do câncer (5,17).
O fato de os adenomas possuírem risco elevado
para degeneração neoplásica, de ser clara a importância
da hereditariedade em sua gênese e de se ter já estabelecido
a seqüência adenoma-carcinoma, reforça a teoria
genética em que a atuação de genes ativadores como o gene
ras, localizado no cromossomo 18, além do bloqueio dos
genes supressores (apc, mcc, dcc, p53), situados
nos cromossomos 1, 8 e 22 demonstram potenciais de malignização (1,9,12,17).
Os sintomas mais comumente encontrados foram enterorragia e obstipação, vistos em 53 pacientes
(79,1% dos casos), reafirmando que a anamnese acurada e
exame físico completo, incluindo toque retal, pode direcionar
a investigação diagnóstica para o descobrimento de
formas iniciais da neoplasia, aumentando significativamente
a possibilidade de cura (19,21). A endoscopia foi o
método diagnóstico em 61,2% dos casos, salientando a
importância deste recurso diagnóstico (3,8,16).
A localização mais freqüente foi no segmento distal
do cólon (sigmóide e reto) em 76,1%, observação
esta concorde com a literatura pesquisada (7,19). O
estudo estatístico não revelou diferença significante entre
a localização e o sexo (
x2=1,39 para x2 calculado de
5,99). As cirurgias mais freqüentes, nesta série, foram a
amputação abdomino-perineal do reto (19 casos
29,25), hemicolectomia esquerda (16 casos 24,6%)
e hemicolectomia direita (15 casos 24,6%)
Nos 61 casos operados com intenção curativa,
foram efetuadas cirurgias radicais, com ablação da alça
afetada, com margens mínimas de segurança de 5 cm proximais e
3 cm distais, incorporando todo o território
linfático possivelmente envolvido.
A amputação abdomino perineal do reto foi
executada em todos os pacientes cujo tumor localizava-se até 08
cm da borda anal, pois somos partidários de uma
ressecção ampla e segura, mesmo que sacrifique o
controle esfincteriano das evacuações.
Todos os casos de cirurgia de urgência
encontravam-se num estádio avançado, com comprometimento
linfonodal em 92,3% dos casos (quadro 2). Este fato
seguramente contribuiu para um pior resultado, com taxas de
sobrevida em 3 anos de 50%.
A análise da variação por pontos de Kruskal-Wallis
não mostrou associação entre a localização e a faixa etária
dos pacientes.
A associação de cirurgia radical, imunoterapia
e quimioterapia têm se revelado a melhor arma para
combater a neoplasia colo-retal, com redução da recorrência em
41% e queda da mortalidade em 33% (13), tendo sido
empregada em 54 pacientes deste estudo com apenas 01 óbito no
pós-operatório imediato e com recidiva em 11 pacientes
(18,3%) que não sobreviveram mais que 3 anos, enquanto que,
na paciente com pólipos vilosos degenerados e que
apenas aceitou a polipectomia e nos 2 casos que recusaram
a cirurgia, além dos 4 casos de doença disseminada no
intra-operatório, não houve sobrevida após 2 anos.
O estudo das metástases encontradas no
intra-operatório, bem como aquelas vistas na evolução dos pacientes,
não mostraram diferenças significantes quanto ao sexo
(x2 = 0,835 < x2 tabelado 3,84), nem com relação à faixa
etária (teste de Mann-Whitney). Também não foi
encontrado resultado significante entre a localização cólon
direito, esquerdo e reto com as metástases
(x2 = 3,26 < x2 tabelado 5,991).
O acompanhamento dos pacientes revelou
diferença estatisticamente significativa em relação às
metástases observadas em cirurgias de urgência (46,2%)
em comparação com as observadas em cirurgias
eletivas (11,5%), realçando ainda mais a importância do
diagnóstico precoce e terapêutica radical para as neoplasias
colo-retais, pois todos os pacientes que desenvolveram recidiva
pós-operatória ou apresentavam disseminação durante a
cirurgia, encontravam-se no estádio
C2 de Dukes.
As complicações observadas nesta série são
concordes com a experiência mundial consultada. Destaca-se o
único caso de mortalidade operatória, por comprometimento
da veia mesentérica superior pela neoplasia. Das
possíveis complicações técnicas, a fistula
retovaginal, com conseqüente incontinência urinária, ocorreu em
paciente submetida previamente a radioterapia por neoplasia de
colo de útero, com intenso bloqueio.
Nos pacientes com hérnia incisional,
hérnia paracolostômica e com evisceração, havia
pronunciada desnutrição, fato que explica estas complicações, a
despeito de terem sido adotados todos os rigores técnicos na
síntese da parede abdominal. Ocorreu também, um caso de
trombose venosa profunda e um paciente apresentou anemia
intensa pós-quimioterapia, necessitando transfusão sanguínea.
Dos pacientes em seguimento após cinco anos,
23 encontravam-se vivos e sem sinais de recidiva,
apresentando taxa de sobrevida de 77,8%.
Dos 22 pacientes acompanhados por três anos,
10 faleceram por recidiva tumoral, com sobrevida de 45%.
O grande valor da terapia neoadjuvante está
basicamente no emprego em pacientes idosos, o que representa
quase 75% dos portadores de neoplasia colo-retal
(20), diminuindo-se as internações e a disseminação local,
com melhora da qualidade de vida. Por isso, a
terapia neoadjuvante está sendo empregada também em
pacientes cada vez mais jovens. A conduta adotada neste serviço
foi utilizar a quimioterapia em pacientes em idade inferior a
75 anos, por acreditar-se que os benefícios da mesma
não justificariam os riscos em pacientes mais idosos, apesar
de autores relatarem que a despeito deste risco
(toxicidade) da quimioterapia, como, por exemplo, o aumento
da incidência de mielodisplasia e leucemia, houve aumento
da sobrevida e qualidade de vida maior que aqueles, com
taxa de redução da mortalidade de 32% (10,13,20).
Os agentes usados neste protocolo coincidem com
a terapêutica de vários outros centros em que a sobrevida
é muito similar, com o uso de Levamisole mais cirurgia
radical, porém quando se associa cirurgia radical, 5-fluorouracil
e Levamisole há um aumento da sobrevida em 10 a 15%,
o que levou alguns centros a adotarem essa terapia
combinada como rotina (20).
Devido à similaridade do comportamento tumoral
entre neoplasias de cólon e reto, a ploidia, grau de
diferenciação celular, pontos fundamentais determinantes da
biologia tumoral, por sua vez, interferem nos resultados da
terapia neoadjuvante, que é compensada com a utilização
de radioterapia nos casos de neoplasia de reto.
A radioterapia também surge, apesar de
suas complicações, como vantajosa no sentido de diminuir
a dose de quimioterápicos, mantendo o mesmo
êxito (6,10,13,20).
SUMMARY: The experience of the Santo André Municipal Hospital Coloproctology Department linked to ABC School of Medicine
in broaching of Colorectal Cancer revealed a 67.1% global survival in 57 patients who underwent early diagnoses associated to a
complete stage and pre-operatory prepare allied to radical surgery and adjuvant chemotherapy, immunotherapy and radiotherapy. On the
opposite side there was no survival rate after 2 years on 13 patients who underwent emergency surgery since they had advanced tumors
with involved lymph nodes (92.3%) and distant metastasis (46.2%) and in those 2 patients who refused surgical
treatment.
They observed no relation among metastasis/recurrence and sex, age and localization of tumor emphasizes the heterogeneous
aspect of the tumor biology.
Key words: Colorretal cancer, treatment.
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Endereço para correspondência:
Edmundo Anderi Jr.
Rua Vergueiro, no 3750
04102-002 São Paulo(SP).
Trabalho realizado no Hospital Municipal de Santo André ligado à Faculdade de Medicina ABC (FMABC)