OPINIÕES E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA


DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS -
ASPECTOS CLÍNICOS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Júlio César MONTEIRO DOS Santos Júnior - TSBCP


SANTOS JR. J.C.M.- Doença diverticular dos cólons. Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento. Rev bras Coloproct, 2001; 21(3): 158-166.

RESUMO: A diverticulose é doença adquirida, comum principalmente entre as pessoas mais idosas. Acredita-se que tenha como principal fator etiológico hábitos dietéticos relacionados ao refinamento da dieta industrializada. Pode ter um caráter benigno de evolução e ser totalmente assintomática, mas pode, também, caracterizar-se como moléstia de sinais e sintomas violentos, com considerável morbidade e altos índices de mortalidade, constituindo-se, portando, nos países do primeiro mundo, em destacável problema de saúde pública, razão pela qual merece atenção e estudo continuado.

Unitermos: Diverticulose, doença diverticular, complicações, tratamento cirúrgico.

DEFINIÇÃO
A doença diverticular dos cólons (DDC) é conseqüência da herniação da mucosa do intestino grosso por entre as fibras musculares da parede intestinal. O termo que define a doença, é derivado do latim divertere e, embora se credite a Cruveilhier1 a primeira descrição dessa alteração, há relatos de que os divertículos foram primeiramente descritos por Litré2, em 1700, ou por Morgagni2, em 1756. Posteriormente, Hansemann, Nauwerck e Graser2 estudaram minuciosamente os divertículos que mais tarde receberam o nome de divertículos de Graser. Esse autor foi o primeiro a chamar a atenção para a relação dos divertículos com os vasos. Embora a causa dos divertículos fosse desconhecida, já se aventava a hipótese de que o local de penetração dos vasos contribuísse para o enfraquecimento da parede e, portanto, para a herniação da mucosa2.

INCIDÊNCIA
No início deste século, a doença era bem conhecida e uma de suas mais freqüentes complicações, a diverticulite, era tão diagnosticada quanto a apendicite. A fácil identificação dessa comum complicação permitiu o melhor conhecimento da doença.
    Nos últimos 100 anos, talvez pela importância dada à DDC, o número de casos relatados aumentou rapidamente. Todavia, o aumento não pode ficar creditado exclusivamente ao diagnóstico mais preciso, principalmente beneficiado pelo exame contrastado do intestino grosso. A verificação do aumento não foi apenas do ponto de vista radiológico, mas também em exames post mortem, cuja técnica já era muito apurada. O diagnóstico, em sala de autópsia em 1925, era de 5,2 %. Em 1968, esse diagnóstico subiu para 36-45 % 3,4.
    A incidência da DDC aumenta com a idade e raramente a moléstia compromete pessoas abaixo dos 30 anos, mas supera os 30%, na 5º década da vida. Cinqüenta por cento das pessoas com idade entre 80 e 90 anos tem DDC5-7. Contudo, vale assinalar que as estimativas de freqüência da DDC, na pessoa viva ou no exame post mortem, subestimam a realidade. No vivo, porque os exames contrastados ou endoscópicos do intestino grosso, reveladores da presença dos divertículos, só são indicados para as pessoas que apresentam sintomas que determinam esses exames; no morto, porque, via de regra, os pequenos divertículos podem passar despercebidos8.
    Almy e Howell9 estimaram que, nos EUA, a DDC incidia em 30 milhões de pessoas, com distribuição semelhante à que fora observada por Parks7. Duzentas mil dessas pessoas procuraram, anualmente, atendimento médico por sintomas relacionados à doença.
    A distribuição da doença pelo mundo evidência algo interessante que tem sido usado para discutir os hábitos e costumes como um dos fatores etiológicos da DDC. A DDC é mais comum nos paises industrializados. É comum no extremo leste da Europa, nos EUA, Canadá e é incomum na Índia e na África. Entre os negros norte-americanos, a incidência vem aumentando. O mesmo acontece com japoneses que emigraram para os EUA e adquiriram hábitos ocidentais10-16. Essa observação, como veremos, dá suporte ao fator dietético, muito mais do que ao social, quando se busca explicação para o aparecimento dos divertículos.
    Embora haja vários relatos na literatura, mostrando a preponderância entre os homens, principalmente no início17 e meados do século passado18, também há os que evidenciaram distribuição eqüitativa19 e outros que salientam incidência maior entre as mulheres20-25.
    Num grupo de 380 pacientes vistos por nós, a distribuição entre homens (47,1 %) e mulheres (52,9 %) foi eqüitativa. No entanto, entre os 65 (17 %) pacientes com DDC que necessitaram tratamento cirúrgico, o número favoreceu significativamente os homens 46 (70,7 %) em comparação com as mulheres -19 (29,3 %)26.

ETIOLOGIA
Há vários elementos reunidos para explicar a gênese da DDC, o que reflete a impossibilidade de se encontrar um único fator que possa justificar satisfatoriamente sua etiologia. Na realidade, isso aponta para problema complexo no que diz respeito à causa.
    Entre as várias e possíveis causas, são freqüentemente citadas as seguintes:

1. Congênita
A distribuição geográfica, o notável fato de que a doença é extremamente rara entre os jovens e o progressivo aumento da incidência a partir da quinta e sexta década da vida fazem com que seja pouco provável que haja algum fator genético definindo seu aparecimento. Não há, até agora, nenhuma evidência ou documentação de alteração muscular da parede do cólon, adquirida como herança familiar, que esteja contribuindo para o aparecimento dos divertículos. Isso, entretanto, não se refere ao divertículo solitário do ceco.
    O que sempre chamou a atenção desde o inicio do conhecimento da DDC, seja com as descrições de Curveilhier1 ou com os estudos pormenorizados de Graser2, foi que os divertículos são verdadeiras herniações da mucosa do intestino grosso, por pontos fracos da parede, representados pelos locais de penetração dos vasos e que têm muito mais a ver com "aspectos geográficos" e, então, com os hábitos, do que com os fatores constitucionais.

2. Constitucional (obesidade)
Ao redor dos vasos que penetram a parede intestinal, há costumeiro acúmulo de gordura. Essa deposição gordurosa que está substancialmente aumentada nos obesos, e a infiltração da mesma pela parede do cólon, foi usada para tentar explicar o aparecimento de divertículos. Contudo, a teoria é irrelevante, já que o número de pessoas magras com doença diverticular não difere significativamente do numero de DDC em gordos4.

3. Funcional (constipação)
A especulação em torno da existência de esfíncteres funcionais no intestino grosso, fundamentalmente na transição retossigmóidea, ou a própria atividade espástica do reto foram considerados como elementos importantes na gênese da constipação intestinal e tem sido usada na elaboração de hipóteses a respeito do aparecimentos dos divertículos do sigmóide. Os estudos da fisiologia do cólon distal, do reto e do ânus, principalmente os registros de manometria, não confirmaram a presença do esfíncter, bem como não forneceram subsídios que sustentassem aquelas hipóteses. Ao lado disso, a observação de que os distúrbios funcionais do intestino grosso, determinantes da constipação intestinal grave e quiçá do desenvolvimento do megacólon, não se fizeram acompanhar do desenvolvimento da DDC.
    Comum entre nós, o megacólon chagásico é exemplo de colopatia com pronunciada discinesia, mas que não predispõe ao aparecimento de DDC. A doença de Hirschsprüng, principalmente a que se restringe ao segmento retal do intestino grosso, seria condição mais favorável do que o megacólon chagásico em que a denervação é extensa, de intensidade variável e distribuição aleatória. Entretanto, no paciente adulto com Hirschsprüng, não se observa a coexistência de divertículos.

4. Estresse
No meado da década de 70, Wynne-Jones28 sugeriu que a retenção de flatos, hábito de imposição social, poderia também ser considerado como situação favorável para o desenvolvimento de divertículos.
    A atividade motora do cólon, sua sensibilidade aos VIPs e outros neuropeptídeos que agem na motricidade intestinal, tem controle nervoso complexo a ponto de permitir que as contrações intestinais sejam exacerbadas por problema de ordem emocional. Assim, Painter e Truelove29, em 1964, sugeriram a participação do estresse na gênese de contrações espásticas do cólon sigmóide e, em decorrência desse, o aparecimento da DDC. Vinte e quatro por cento dos pacientes com síndrome do cólon irritável, seguidos por 9 anos, desenvolveram DDC30. Apesar do percentual elevado, essa observação não resolve a questão da etiologia da DDC, já que é bem sabido que os divertículos tendem a surgir com a idade.

5. Funcional (dietéticos)
A alimentação nos paises industrializados, conseqüente à transformação dos alimentos imposta pela industria, e a concomitante mudança nos hábitos alimentares contribuíram, ao lado de distúrbios funcionais dependentes ou independentes da massa residual ingerida, para criar situação favorável ao desenvolvimento dos divertículos. A distribuição geográfica da doença permite traçar um paralelo entre sua incidência e o desaparecimento do conteúdo total de fibras nos alimentos6.
    Os alimentos refinados e a dieta altamente pobre em resíduos podem afetar a pressão intracólica e ser estímulos para uma atividade muscular aumentada, não só por causa da ausência de massa, como também por prováveis distúrbios motores pré-existentes, ambos contribuindo para uma atividade muscular exagerada, como pôde ser comprovado pela espessura da parede do cólon devida à hipertrofia das camadas circulares e longitudinais de suas musculaturas31 que, aliás, precedem o aparecimento do divertículo32.
    A demonstração de que a dieta sem resíduos pode estar implicada com a DDC foi feita experimentalmente, em 1949, por Carlson e Hoelzel33, em ratos. O mesmo modelo pôde ser usado com resultados semelhantes, em coelhos34, mas não pode ser repetido em cães35.
    A incidência de DDC observada em população vegetariana (12%) foi significativamente menor do que a observada em população não vegetariana (33%), corroborando a idéia de que o resíduo, como constituinte dos alimentos, protege contra o aparecimento dos divertículos36.
    Outro aspecto da fisiologia cuja alteração pode também ter contribuído para o aparecimento dos divertículos, é o trânsito lento do conteúdo intestinal observado nas civilizações ocidentais, comparado com os orientais37.
    O tempo de trânsito intestinal medido com marcadores radiopacos e assinalado após a passagem de 80% deles, em um grupo de estudantes ingleses, foi o dobro do observado em um grupo semelhante de estudantes africanos37.

PATOGÊNESE
A DDC pode estar relacionada com três principais causas básicas:
a. idade,
b. local de penetração dos vasos e
c. pressão intraluminal.
    Vários estudos têm sido conduzidos para determinar os tipos de alterações motoras do cólon que poderiam estar favorecendo a DDC.
    Nos estudos concernentes à fisiologia, tem se observado que a pressão registrada na luz do intestino dos pacientes com DDC é maior do que nos controles normais32. No entanto, há demonstração de que essa diferença não existe. Pessoas assintomáticas, porém com DDC, têm traçado manométrico indistinguível dos normais. Os pacientes com DDC, porém sintomáticos, têm traçado semelhante àqueles com síndrome do cólon irritável38. Os assintomáticos e os diarreicos têm traçado de atividade mioéletrica semelhante aos normais39.
    Há evidências de alterações no tipo da resposta motora quando se fazem estímulos farmacológicos que se traduzem por aumento de pressão intraluminal, com ondas de freqüências aumentadas e com rápidas contrações.
    A revisão feita por Painter e Burkitt6, em 1975, compilando seus próprios estudos e os da literatura referentes aos registros de pressão intraluminal, permitiu as seguintes definições:

1. O cólon normal, em condições de repouso (basais), tem pressão pouco acima da pressão atmosférica. Em intervalos não regulares, há ondas de pressão não regulares que se superpõem às atividades basais, duram de 10 a 20 segundos, têm amplitude que não supera 10 mmHg e não progridem ao longo do cólon ou do segmento em estudo.

2. No paciente com doença diverticular, o comportamento em repouso é semelhante ao observado na pessoa normal; contudo, o cólon com a doença tem maior sensibilidade e responde mais ativamente aos estímulos farmacológicos. Por exemplo, a morfina provoca estímulo no cólon normal, gerando contrações que permitem registros de pressões ao redor de 20 mmHg. No cólon com divertículos os valores das pressões atingem 90 mmHg. Outros aspectos interessantes documentados pela cinerradiografia são as áreas de segmentação que criam zonas de alta pressão (bolsas)6.

3. A segmentação é fenômeno fisiológico e tem papel importante na propulsão do bolo fecal. Contudo, na DDC essa segmentação não é propulsiva por causa de contrações sincrônicas próximas que marcam um limite proximal e um distal para o segmento. Esse fato contribui para que zonas hiperbáricas sejam criadas, forçando a herniação da mucosa por pontos fracos existentes na parede do cólon.

Painter40, em 1985, deu ênfase ao problema da segmentação do cólon baseado em seus estudos de registros gráficos da atividade do intestino grosso.
    A segmentação do cólon pode produzir zona de pressão que ultrapassa 90 mm Hg e isso se dá por causa de contrações sincrônicas, muito próximas umas das outras, com formação de pequenas bolsas com alta pressão interna.
    A dieta não refinada, rica em fibras, em situações como essas, poderia prevenir a formação dos divertículos por dois mecanismos:
1. O cólon que trabalha com maior volume de fezes tem um diâmetro maior, segmenta menos e é menos propenso a criar as bolsas de alta pressão.

2. Quando o bolo fecal é rico em fibras, o trânsito no cólon é mais curto, o tempo de absorção de líquido é, portanto, menor, o conteúdo fecal fica mais úmido, menos pegajoso e mais fácil de evoluir.

Ryan41, em 1983, atendendo ao que se observa na prática clínica, classificou, com os conceitos vigentes, a DDC em dois diferentes tipos: no primeiro, a DDC se apresenta como uma anormalidade muscular, envolvendo principalmente o cólon esquerdo e é caracterizada por contrações espásticas e que está envolvida em complicações freqüentes do tipo inflamatório-infeccioso, que é a diverticulite. A perfuração é outra complicação comum. A dor é o sintoma mais freqüente dessa forma. A parede do cólon é extremamente espessada (hipertrofia) e a luz de diâmetro reduzido; o segmento envolvido é encurtado.
    No segundo, a doença coincide com a hipotonicidade do cólon. Não há anormalidade da musculatura. Os divertículos são maiores e de colo largo; provavelmente está associada às alterações do tecido conjuntivo decorrente da idade avançada, o que permite a formação de divertículos, na ausência das bolsas de pressão. A mais freqüente complicação que caracteriza este tipo é a hemorragia.
    Para Manousos42, entretanto, a doença diverticular resulta de dois fatores: 1. Pressão e 2. Textura da parede do cólon.
    Se há pressão elevada e a textura é forte, não haverá divertículos. Se há pressão elevada e a parede é fraca de textura, aparecem os divertículos. Se a parede é fraca, mas não há pressão, dá-se a diverticulose42.
    De tudo o que foi postulado para explicar o aparecimento dos divertículos, restam como os mais prováveis as observações feitas por Painter40, sem, no entanto, desprezar a idéia que há duas formas de DDC: uma é a forma a hipertônica, fortemente sintomática e que se manifesta numa faixa etária mais jovem, complica freqüentemente com diverticulite e com perfuração e é mais freqüente no cólon sigmóide. O cólon apresenta grande alteração morfológica. Os pacientes em geral são constipados e evacuam fezes em cíbalos. A outra é a forma hipotônica em que os divertículos existem em grande quantidade e os pacientes, em geral mais velhos, são na maioria das vezes assintomáticos. Nessa forma, os divertículos são achados de exame radiológico. A função intestinal costuma ser normal ou está presente a constipação do idoso. A complicação comum é a hemorragia.
    As razões para as alterações descritas podem ser vistas ao exame anatomopatológico e coloscópico do intestino grosso de paciente com doença diverticular.
    A forma hipertônica tem a musculatura excessivamente espessa com acentuada diminuição da luz intestinal. Essa anormalidade é vista principalmente no cólon esquerdo e, neste, mais comumente no sigmóide; os óstios deverticulares são pouco aparentes e ficam escondidos pela mucosa bastante pregueada. O cólon está encurtado. Essas alterações morfológicas se expressam do ponto de vista radiológico, não só pelo encurtamento do cólon como pela perda da haustração, com pregas semilunares alternadas. Ao exame endoscópico, o paciente exige maior sedação, o segmento é difícil de ser transposto, as pregas da mucosa são espessas e parecem rígidas; o cólon não se distende ou reage, com maior sensibilidade, à inflação de ar com contrações violentas e dolorosas.
    O cólon é rígido e tortuoso - em zigue-zague - e essas deformações somadas às imagens dos divertículos impedem, eventualmente, a visibilização, no exame contrastado do intestino grosso, de lesões grosseiras presentes no segmento afetado.
    Essas distorções ocasionadas pela anormalidade muscular são mais freqüentes no cólon sigmóide43, que na forma hipertônica é o mais comum local dos divertículos.
    O comprometimento exclusivo do cólon sigmóide pode ocorrer em 65,5% dos casos; do cólon sigmóide e outros segmentos, 96%; o envolvimento é total, em 6,7% dos casos5. Este padrão de distribuição é completamente diferente entre os asiáticos. No Japão, a DDC predomina no cólon direito com as seguintes distribuições, relatadas por Sugihara e col.44, num estudo de 615 pacientes: setenta por cento dos pacientes (429/615) tinham divertículos no ceco e ascendente, 16% (98/615) nos cólons descendente e sigmóide e 14% (88/615) nos cólons direito e esquerdo.
    Baseados nessas breves observações, podemos concluir que a doença diverticular é bem conhecida no que diz respeito às suas expressões clínicas e suas mais freqüentes complicações. Por outro lado, no tocante à sua história natural e patogênese, há especulações e muito o que ser estudado e conhecido. É certo que fator extrínseco, tal como a menor quantidade de fibras na dieta, tem participação relevante no aparecimento dos divertículos45-49. Paralelamente, é possível e provável que um fator intrínseco, tal como o desarranjo funcional dos cólons, sob a influência de elementos externos, forme a base para o aparecimento dos divertículos.
    A reatividade exagerada ou maior sensibilidade da musculatura da parede cólica aos estímulos do sistema nervoso entérico ou ao conteúdo que precisa ser propelido são os fatores aos quais tem sido atrelado o conjunto de sinais e sintomas da moléstia. Tem sido sugerido que a inervação intestinal intrínseca (inibitórios não adrenérgicos e não colinérgicos - e excitatórios, especialmente colinérgicos) têm uma distribuição que, na doença diverticular, se caracteriza por um nítido predomínio das terminações colinérgicas no cólon esquerdo. Além disso, a observada diminuição da ação dos nervos inibitórios não adrenérgicos e não colinérgicos por meio de seu efetor - o óxido nítrico - pode explicar a segmentação e as câmaras de alta pressão registradas no cólon esquerdo de pacientes com doença diverticular50.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
A DDC evolui de forma assintomática, na maioria das vezes, para se expressar por meio de uma de suas complicações. Contudo, considerando o que tem sido observado a respeito da fisiopatologia do cólon com essa doença e o que tem sido estudado e escrito para enunciar hipóteses concernentes com o desenvolvimento dos divertículos, fica difícil aceitar que a doença possa ser assintomática. As disfunções cólicas obtidas em fisiógrafos, a caracterização da segmentação hipertônica, a hipertrofia da parede muscular notável em espécimes cirúrgicos ou em material de necropsia, as alterações de hábito intestinal, os aspectos morfológicos observáveis na documentação radiográfica com contraste baritado e a visão que nos permite o exame endoscópico, todos falam contrário à observação comum de que a doença possa evoluir, na maioria das vezes, de forma assintomática.
    Alguns pacientes podem apresentar queixas abdominais vagas, às vezes representadas por desconforto abdominal ou dor no quadrante inferior esquerdo do abdômen ou na região do hipogástrio; cólicas, constipação intestinal e evacuação de fezes em cíbalos; a flatulência, a distensão abdominal e a alteração freqüente do hábito intestinal, em que se intercala a constipação com a diarréia, podem estar associadas e são referências comuns entre os pacientes sintomáticos. Esses fatores associados aos divertículos complementam o conjunto que se esperaria sempre quando se pensa em DDC.
    Haveria, considerando as duas diferentes expressões clínicas, o que já foi observado por Painter40 e por Ryan41, duas doenças diferentes: a primeira, a forma assintomática, de descoberta tardia ou ocasional da doença diverticular, em que os divertículos são de colo largo e se distribuem ao longo de quase todo o cólon ou doença diverticular "hipotônica" e, a segunda, a forma sintomática, de diagnóstico precoce, associada a diversas complicações, em que os divertículos são de colo estreito e prefe-rencialmente encontrados no cólon esquerdo e que poderia ser chamada de forma hipertônica da doença diverticular; ou, considerando os aspectos anatomopatológicos: uma, em que o cólon tem paredes hipertrofiadas, distorções morfológicas associadas à proeminência das pregas trans-versas, ao espessamento da musculatura circular e ao encurtamento do segmento afetado, em geral observáveis no adulto mais jovem, e, outra em que a luz intestinal tem diâmetro normal, a parede intestinal não parece espessada, não se nota o encurtamento cólico nem a proeminência das pregas transversas e que é diagnosticada no adulto mais idoso.
    O exame físico dos pacientes com doença diverticular é pouco revelador, exceto nas circunstâncias em que o cólon sigmóide é espessado e rígido e, palpado na fossa ilíaca esquerda, faz com que o paciente queixe-se de dor.
    O exame proctológico, com endoscopia limitada ao reto, não traz qualquer subsídio para o diagnóstico, o que não ocorre com a sigmoidoscopia com aparelho flexível.
    O enema opaco tem real valor e, embora não deva ser considerado como exame definitivo, não deveria ser omitido no estudo do cólon de pessoas com doença diverticular. Esse exame é, em geral, feito quando há sintomas de doenças, obviamente, afetas ao intestino grosso. Tem valor destacável, pois nos dá uma imagem gráfica dos cólons numa visão de conjunto que permite analisar aspectos morfológicos da víscera. Quando o diagnóstico radiológico é de doença diverticular ou quando há dúvida em relação à interpretação de alguma imagem, como pode ocorrer quando se trata de qualquer outra doença, ele deve ser complementado com a coloscopia, principalmente na situação em que as distorções dos cólons favorecem o ocultamento de imagens representativas de outras lesões cuja gravidade pode ser superior à da simples presença dos diverticulos.
    Não é incomum, principalmente na faixa etária de maior incidência da doença diverticular, que possa haver a associação do câncer ou de pólipos com transformação maligna. Essas lesões podem, no entanto, ficar ocultas, no exame baritado, principalmente por causa das distorções provocadas pelo pregueamento excessivo, pela hipertrofia da parede do cólon e pela presença numerosa dos divertículos.
    Hunt51, em 1979,  numa revisão dos dados da literatura realçou a importância do exame endoscópico dos pacientes com doença diverticular. Em 21 dos 125 pacientes (17%) com DDC havia lesão maligna (adenocarcinoma). Quinze foram identificados, por meio da coloscopia, em um grupo de 135 pacientes que tinham doença diverticular e referiam persistente sangramento retal. Por essa razão, e pelos achados de Boulos52 de 31% de lesões neoplásicas numa série de 65 pacientes, também submetidos ao enema opaco, em que, em 19, foram visibilizados pólipos - sendo 17 adenomas e 2 adenocarcinomas - e da observação de que em outros 46 pacientes, em que o enema revelou apenas DDC, foram encontrados, ao exame coloscópico, pólipos em 8 pacientes e adenocarcinoma em 3. Essa alta incidência justifica, portanto, o exame endoscópico de rotina nos pacientes com DDC52.
    Revendo dados de 3400 pessoas submetidas ao exame coloscópico, pudemos destacar a DDC em 614 deles (18%). Este grupo cuja idade média foi de 64,5 anos, era composto de 283 homens (46%) e 331 mulheres (54%). Foram encontrados 126 pólipos (20,5%), contando um para cada paciente; 28 neoplasias malignas (4,5%) (adenocarcinomas), na presença ou não de pólipo e outros achados relevantes, que estão reunidos na tabela 1.
    Vale destacar que o exame coloscópico foi feito de forma sistemática, facilitada porque o serviço de endoscopia pertencia a um hospital universitário e, além disso, havia particular interesse em, examinando essas pessoas, fazer correlação entre o achado endoscópico e a razão clínica que determinava a investigação. Essas 614 pessoas, nas quais o diagnóstico endoscópico foi de DDC, foram encaminhadas para o exame com os seguintes principais motivos clínicos: dor abdominal (22,8%), sangramento intestinal (20,4%), diarréia, hemorragia profusa e diverticulite (8,8%, respectivamente), e outros (Tabela 1).

Tabela 1. Apresentação de doenças cólicas associadas, descobertas em 614 pessoas com DDC diagnosticada ao exame coloscópico, num grupo de 3.400 pessoas examinadas, e dos motivos clínicos para os referidos exames, na ordem de freqüência.

Achados endoscópicos associados  Motivos clínicos para o exame
Pólipo (20,5%) Dor abdominal (28,6%)
Diverticulite (6,7%) Sangramento pelo ânus (20,7%)
Angiodisplasia (6,5%) Diverticulite (8,8%)
Sangramento ativo (4,5%) Diarréia (8,8%)
Câncer (4,5%) Hemorragia profusa (8,8%)
Colite diverticular (1,9%) Constipação crônica (5,9%)
Lipoma (1,46%) Pólipo (5,6%)
RCU (1,14%) Anemia (2,9%)
Sub-estenose (0,98%) SCI (2,9%)
Colite isquêmica (0,98) Câncer (1,4%)
Melonose (0,5%) Suboclusão intestinal (0,9%)
Apenas DDC (50,34%) Diversos outros (4,7%)

 

O motivo clínico expresso como doença diverticular feito para 54 pacientes, com suspeita correta ou não de diverticulite, ficou em terceiro lugar entre os motivos para o exame. Nesse sub-grupo, a diverticulite foi confirmada em apenas 41 pessoas (76% dos casos suspeitos)53.
    O que pode ser comentado desses dados é que vários sintomas são observados como relacionados a outros tipos de moléstias, ficando a doença diverticular para diagnóstico ocasional - seja pelo enema opaco, seja pela endoscopia. Outro fato relevante é que muitos sinais ou sintomas que deveriam ser atribuídos a uma doença de caráter mais grave que a DDC, podem ficar explicados com os achados de divertículos no intestino grosso, eventualmente diagnosticados pelo enema opaco. A relevância desse aspecto está no fato de que, nessa casuística, a DDC foi vista sem nenhuma outra alteração em apenas 50,34% dos pacientes. Isso é possível ser demonstrado quando se faz sistematicamente o exame endoscópico em todos os casos em que o diagnóstico de doença diverticular foi feito clinicamente e confirmado pelo enema opaco ou quando se analisa a DDC como um achado durante o exame coloscópico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O exame coloscópico do intestino grosso com doença diverticular é meio eficaz para o diagnóstico diferencial e confirmação da presença ou não de doença associada, já que a expectativa de diferenciar DDC de outras moléstias, tomando como base apenas o quadro clínico e o conjunto dos sintomas pode ser problemático e, além disso, muitas vezes não pode ser resolvido com o enema opaco. Sabe-se que o reconhecimento da associação de neoplasmas na presença de divertículos que distorcem a imagem radiológica dos cólons pode ser feito apenas na metade dos casos54.
    A constipação intestinal simples e as alterações funcionais do intestino grosso que se enquadram no espectro da síndrome do cólon irritável e que poderiam ser consideradas como predecessores da DDC, parecem não ter nenhuma relação de causa e efeito com essa doença.
    A doença de Crohn, de localização segmentar e formação de massa inflamatória pericólica, pode causar sintomas e cursar com sinais semelhantes aos da diverticulite. Ambas podem estar associadas com diarréia, sangramento e perda de muco com as fezes, principalmente quando há a colite diverticular, associada à DDC55. Outros sintomas e sinais tais como perda do apetite, emagrecimento e lesões perianais seriam os elementos para o diagnóstico da doença inflamatória. A coexistência das duas doenças tem sido descrita56-50, embora na faixa etária da DDC seja incomum a doença de Crohn.
    A colite isquêmica é de ocorrência mais comum na faixa etária em que é freqüente a DDC. Dor abdominal localizada, febre, leucocitose e diarréia com muco e sangue e a idade devem ser os sinais e sintomas para o diagnóstico clínico de colite isquêmica, antes de se pensar em enterocolite infecciosa ou em doença intestinal inflamatória inespecífica, principalmente as que são mais comuns nos jovens. O exame endoscópico, que pode ser imprudente na vigência da diverticulite, é arma poderosa para o diagnóstico da colite isquêmica que pode ser vista, também, no clister feito com contraste hidrossolúvel. Como na maioria desses casos a inflamação é transitória e não deixa seqüela, a oportunidade do diagnóstico está na investigação precoce60.
    Como essas doenças podem ser confundidas com a DDC complicada, elas voltarão a ser discutidas na 2ª. parte deste manuscrito.

TRATAMENTO
Não se pode falar em tratamento, de forma genérica, para a DDC. Neste aspecto, não há cura para a doença diverticular e o que se objetiva é paliar, suprimindo seus sintomas mais desagradáveis. Assim, o tratamento pode ser dietético, medicamentoso e cirúrgico.

Dieta
Sabe-se que os pacientes com DDC sintomática forma hipertônica apresentam pressões intracólicas elevadas, relacionadas ao menor diâmetro do bolo fecal. Dieta com alto teor de fibras vegetais produz fezes volumosas e úmidas que, de certa forma, suprime os fatores que são causadores dos distúrbios motores registrados no intestino grosso dessas pessoas, principalmente a segmentação, com ondas peristálticas síncronas e a concomitante criação das bolsas de alta pressão61-64.

Medicamentos
(antagonistas muscarínicos)
Os fármacos que bloqueiam os receptores muscarínicos têm sido usados para inibir os efeitos das atividades do sistema nervoso parassimpático, porém, a maior limitação de seu emprego terapêutico está no fato de não podermos contar com um droga de ação seletiva que possa oferecer uma resposta desejada exclusiva, sem os efeitos colaterais. Ainda assim, essas substancias têm sido usadas para as doenças do trato gastrintestinal, principalmente as que se associam com a hipermotilidade sintomática do tubo digestivo. A dor tipo cólica e as diarréias leves, ocasionalmente associadas à DDC ou suas complicações, podem ser aliviadas com os anticolinérgicos.
    Observações recentes a respeito do papel do óxido nítrico na atividade motora do cólon esquerdo, em amostra de espécimes com doença diverticular, tem permitido concluir que há relevante diminuição de ação dos nervos inibitórios não adrenérgicos e não colinérgicos dependentes da atividade daquele efetor50. Esse fato, comprovado, poderá ampliar o arsenal de drogas usadas com o objetivo de diminuir a hipertonia sintomática, registrada em certas formas da doença diverticular.

Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da DDC que se relaciona exclusivamente às complicações da doença será abordado na 2ª. parte dessa revisão. Contudo, considerando a morbidade e mortalidade associadas às complicações da DDC e ao seu tratamento, principalmente observadas entre os pacientes mais idosos, e o questionamento do que poderia ser feito a respeito da operação com fins profiláticos, vale salientar que a orientação atual, dada pela Sociedade Americana de Cirurgiões do Cólon e do Reto65, ainda é, apenas, de se operar todos os pacientes somente após dois "ataques" de diverticulite não complicada, com o propósito de reduzir os riscos posteriores, não mencionando, portanto, qualquer tipo de intervenção cirúrgica para a DDC sintomática, sem a diverticulite, com o propósito de se fazer profilaxia das possíveis complicações. Isto é, se o diagnóstico é exclusivamente de diverticulose ou, então de doença diverticular - esta definida como o conjunto clínico de sinais e sintomas associados à diverticulose - o tratamento é apenas clínico, reservando-se a opção cirúrgica, em caráter eletivo, somente na eventualidade em que houver ataques repetidos de diverticulite, principalmente nas pessoas idosas e imunodeprimidas, em que as complicações representariam um risco maior. Fora dessas condições, seriam candidatos para tratamento cirúrgico apenas as pessoas com DDC cujos sintomas crônicos não são aliviados pelo tratamento clínico66.

SUMMARY: The diverticulosis is an acquired common colon disease with frequency of incidence and complications increasing with the increasing age of the population, "making the disease an even greater health care problem in terms of morbidity, mortality, and cost"8. The main etiologic factor is believed to be due to decreased fiber intake seen in western dietary habits. Most often uncomplicated diverticulosis is asymptomatic and much remains to be learned about its cause and about the factors resulting in progression to symptomatic or to complicated illness.

KEY WORDS: diverticulosis, diverticular disease, complications, surgery

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Endereço para correspondência:
Júlio César M. Santos Júnior
Instituto de Medicina
Av. Pres. Vargas, 315
12515-320 Guaratinguetá( SP)