TRIBUNA LIVRE: COMO EU FAÇO


FERNANDO CORDEIRO - TSBCP
MARIZA HELENA PRADO - KOBATA - TSBCP
FABIO GUILHERME CASERTA M. CAMPOS - TSBCP
SERGIO CARLOS NAHAS - TSBCP
PAULO ROBERTO CORSI - TSBCP

CORDEIRO F, PRADO-KOBATA MH, CAMPOS FGCM, NAHAS SC, CORSI PR. Tribuna Livre como eu faço. Rev Bras Coloproct, 2002; 22(2): 133-136.

Como sempre, gostaríamos de agradecer aos nossos colegas a participação nesta seção, pois, sem eles, ela não existiria. Lembramos sempre que o nosso objetivo é favorecer a participação de todos, permitindo assim que emitam suas opiniões livremente.
    Além destes agradecimentos, gostaríamos de lembrar aos colegas que esta é uma TRIBUNA LIVRE e não há necessidade de convites para que sua opinião seja discutida. Enquanto houver distintos posicionamentos dos apresentados, o tema será mantido ou retornará à discussão, porém não serão publicados os textos considerados contestatórios.
    Gostaríamos ainda de solicitar aos colegas que queiram participar, que enviem sugestões de novos temas ou perguntas, bem como suas condutas nos casos discutidos.
    Àqueles interessados em colaborar, manteremos sempre um canal aberto pelo fax 019.32543839 ou E.mail: fernandocordeiro@globo.com

Nesta edição apresentaremos primeiro, as respostas da última edição sobre o tema: "Colonoscopia e canal anal", com a colaboração da nossa colega de Sociedade, Mariza Helena Prado-Kobata - São Paulo (SP).

1. Quando você solicita um exame colonoscópico, você realiza também o exame proctológico completo (inspeção, toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia rígida) ou acredita que ele é dispensável?
   
O exame proctológico completo, que corresponde a inspecção estática e dinâmica, toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia rígida (associado ou não a um toque vaginal combinado) é um exame absolutamente imprescindível para a avaliação do períneo, pele peri-anal, massa esfincteriana, assoalho pélvico, canal anal e reto, além de avaliação da extensão de uma patologia para órgãos vizinhos (vulva, vagina, fundo de saco, paramétrios , colo uterino e próstata) ou vice-versa e deve ser realizado por profissionais adequadamente experientes e treinados para isso. A colonoscopia é um procedimento que se restringe à área compreendida entre o reto e o íleo terminal. Apesar de, através de uma retrovisão, poder ser avaliado o reto baixo e possa permitir uma visibilização parcial do ânus internamente, este procedimento durante o exame colonoscópico nem sempre é realizado de rotina para todos os exames. Estes procedimentos são complementares entre si e não podem ser considerados passíveis de substituição.

2. Você espera que no resultado da colonoscopia também venha a análise ou observação do canal anal?
   
Não, pois o canal anal, não faz parte da avaliação colonoscópica, como já foi dito anteriormente, mesmo que o colonoscopista esteja habilitado a realizar essa avaliação. O toque retal realizado no início do exame colonoscópico, tem como intuito ser um toque dilatador para ser iniciado o exame e permitir a introdução do aparelho com facilidade e pode ser descrito. Caso seja detectada uma alteração relevante por eventuais afecções proctológicas nesse momento, deve-se colocar no relatório como uma observação ou como informação adicional, geralmente após a conclusão diagnóstica, não fazendo parte, portanto, do relatório habitual da colonoscopia. É desta forma que estamos habituados a orientar nossos residentes e estagiários a realizar os relatórios na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da UNIFESP-EPM.

3. O profissional que realiza colonoscopia em seus pacientes (ou você, caso realize colonoscopias), realiza ou descreve no laudo o exame proctológico?
   
Nos meus pacientes realizo de rotina o exame proctológico previamente à indicação da colonoscopia e é realizado um relatório específico para esse procedimento. Por vezes, pode-se até suspender a indicação da colonoscopia em determinadas situações, como no caso de detectarmos uma neoplasia estenosante , que não permitiria a passagem do colonoscópio através de seu lúmen, sendo desnecessário, portanto, submetermos o doente a um preparo espoliante e até preocupante. No relatório da colonoscopia, portanto, não descrevo o exame do canal anal realizado previamente. No entanto, quando o paciente é oriundo de outro profissional, para realizar especificamente a colonoscopia, procedemos conforme descrito na questão anterior, descrevendo como observação ou como informação adicional apenas as alterações relevantes. Não é meu hábito sugerir no relatório a realização deste ou daquele procedimento adicional ao médico solicitante, pois o mesmo pode se sentir melindrado e até mesmo ofendido com a sugestão. O médico que solicita um exame quer, em geral, apenas o resultado do exame e, apesar de ser hábito em outras especialidades este procedimento, não considero que seja adequada a interferência com relação ao direcionamento da propedêutica diagnóstica ao profissional que acompanha o doente.

4. Qual a importância do colonoscopista saber, previamente ao exame, o resultado do exame proctológico? Existe ainda espaço para a retossigmoidoscopia rígida?
   
Com relação ao colonoscopista ter conhecimento ou não do exame proctológico, acredito ser importante que caso este procedimento tenha sido realizado previamente, seja especificado na indicação do exame, como por exemplo: Hemorróidas de III grau + Enterorragia a esclarecer, mas, na prática, pode-se deparar com inúmeras solicitações de colonoscopia como primeira avaliação e caberá ao profissional que acompanha o caso e solicita o exame, saber interpretar sua abrangência e possibilidades diagnósticas. Com relação à retossigmoidoscopia rígida, acredito já ter sido respondida esta questão nas anteriores. Ao nosso ver, a retossigmoidoscopia flexível não teria mais espaço, pois avalia parcialmente o cólon e não avalia adequadamente, como dito anteriormente, o canal anal, por se tratar de um exame realizado com o próprio colonoscópio. Para o coloproctologista, a retossigmoidoscopia rígida não deverá perder nunca seu espaço.

5. Comentários adicionais?
   
Considero estas questões de suma importância, para que possamos divulgar a colonoscopia , sua abrangência e suas limitações, assim como para valorizarmos ainda mais a importância de um exame proctológico bem feito, o qual pode ser até considerado tão adequado quanto um exame de imagem sofisticado, como a tomografia computadorizada, em determinadas situações, como por exemplo, no estadiamento de uma neoplasia de reto baixo. Finalmente, consideramos que a avaliação do canal anal em uma colonoscopia é tão inadequada quanto, em uma endoscopia digestiva alta, a avaliação da bôca, língua, faringe, laringe e cordas vocais, apesar de estas estruturas encontrarem-se no caminho do aparelho. Cada exame tem suas indicações, abrangência diagnóstica e limitações inerentes ao método.

A seguir, apresentaremos as questões desta edição, sobre o tema: "Síndrome do Intestino Irritável", com as respostas de alguns colegas da Sociedade:

Fabio Guilherme Caserta M.Campos _ São Paulo(SP)
Sérgio Carlos Nahas _ São Paulo (SP)
Paulo Roberto Corsi _ São Paulo (SP)

1. Você segue os critérios de Manning ou de Roma para fazer o diagnóstico da Síndrome do Intestino Irritável(SII) ou você os utiliza apenas para "lembrança" da enfermidade?
Fabio Guilherme Caserta M.Campos
_ O passo mais importante para o diagnóstico da SII é obter a descrição dos sintomas pelo paciente. Do ponto de vista prático, costumo utilizar os critérios de Roma II, que são mais simples e fáceis de serem lembrados. Entretanto, nem sempre os sintomas são relatados de maneira igual à descrição dos critérios, além do que esses sintomas podem estar associados a afecções orgânicas. Assim, esses critérios são utilizados somente para "lembrar" da enfermidade e são válidos apenas quando dados do exame físico e de testes diagnósticos forem negativos.
    Em tempo: os critérios de Roma II compreendem dor ou desconforto abdominal por mais de 12 semanas no último ano, associados a pelo menos duas características 1) melhora com a evacuação; 2) início dos sintomas com alteração da freqüência das evacuações e 3) início dos sintomas com alteração na forma das fezes.
    O desconforto freqüentemente se inicia após a alimentação. Outros sintomas são empachamento, flatulência, constipação, diarréia e sensação de esvaziamento incompleto. 
Sérgio Carlos Nahas _ Não.
Paulo Roberto Corsi _ Para diagnóstico utilizo os critérios de Roma.

2. Você inicia sua investigação com a colonoscopia ou faz alguma outra seqüência por imagem? Imaginando que o protoparasitológico está negativo?
Fabio Guilherme Caserta M.Campos
- A investigação deve ser individualizada, dependendo da idade, história familiar de doença digestiva, presença de stress ou outros fatores psicológicos, predominância de uma determinada queixa ou outros sintomas não necessariamente associados à SCI. De maneira geral, prefiro iniciar a investigação por retossigmoidoscopia e colonoscopia, principalmente em pacientes acima de 50 anos ou com antecedentes familiares de pólipos ou câncer. Entretanto, na ausência de história familiar de câncer ou de queixa de sangramento, começo a investigação por enema opaco, principalmente se o diagnóstico diferencial provável for com doença diverticular. Seqüencialmente, pode ser necessário realizar trânsito intestinal e, mais raramente, investigação funcional do cólon e reto. Outros exames simples e importantes são o hemograma e o teste de tolerância à lactose.
Sérgio Carlos Nahas _ Sim + US Abdômen.
Paulo Roberto Corsi _ Inicío com proto (se abaixo de 40 anos) ou com proto e colono se acima de 40 anos.

3. O teste terapêutico pode substituir uma investigação por imagem? Qual medicação você mais utiliza?
Fabio Guilherme Caserta M.Campos
_ Acredito que sim, se o paciente tiver realizado exame colonoscópico ou radiológico recente ou quando os sintomas estiverem presentes por um longo período de tempo e apresentem um padrão típico. Nessas circunstâncias, o médico pode se basear na descrição do paciente para diagnosticar o problema e fazer um teste terapêutico.
    As medicações que mais utilizo são o brometo de pinavério (Dicetelo - 50 a 100 mg 2 a 3 x dia) e cloridrato de mebeverina (Duspatalino - 200 mg 2 x dia). Essas medicações podem ser associadas a antiespasmódicos e antidepressivos tricíclicos que servem para tratar pacientes com depressão e também agem como aliviadores para dor. Deve-se evitar o uso de narcóticos nesses pacientes.
Sérgio Carlos Nahas _ Não, apenas uso medicação após colonoscopia.
Paulo Roberto Corsi _ Não deve substituir.

4. No caso de um tratamento continuo da SII, você solicita de rotina um acompanhamento psicológico ou psiquiátrico?
Fabio Guilherme Caserta M.Campos _ A SII ou cólon irritável não é uma doença e muito menos colite. Trata-se de um conjunto de sinais e sintomas que ocorrem juntos, em até 30% das pessoas, ocasionalmente. Além de outros nomes utilizados para descrever esta síndrome ("colite espástica", "colite fermentativa", "colite funcional"), o emprego do termo "colite nervosa" atesta que situações de stress, emoções e depressão estão freqüentemente associadas à SII. Por isso, o acompanhamento psicológico muitas vezes assume papel importante, embora não consiga trazer benefícios a curto prazo. Se o paciente reconhecer essa associação e desejar, recomendo acompanhamento psicológico ou psiquiátrico (também para familiares).
Sérgio Carlos Nahas _ Sim.
Paulo Roberto Corsi _ Sim.

5. Comentários adicionais?
Fabio Guilherme Caserta M.Campos
_ O primeiro passo no manejo da SII é a identificação do que dispara os sintomas (fatores dietéticos, estresse emocional, exercícios, uso de laxantes, etc). De maneira geral, recomenda-se evitar bebidas gaseificadas, cafeína (café e colas cafeinadas), comer ou beber rapidamente, mascar chicletes, fumar, ingerir certos alimentos como feijão, cebola, brócolis e repolho. A frutose ou o sorbitol (substituto do açúcar) podem induzir diarréia em algumas pessoas. Evitar alimentos com leite ou derivados e aumentar lentamente o consumo de fibras são medidas que também podem ajudar.

Esta rodada de perguntas e respostas encerra esta seção da TRIBUNA LIVRE: COMO EU FAÇO. Agradecemos novamente a inestimável colaboração dos colegas que prontamente responderam à nossa solicitação e tornaram possível a realização de mais uma tribuna.

Este tema é amplo e nossa intenção é a de dar um rápido enfoque do tratamento da enfermidade em vários locais alcançados por nossa Sociedade.
   
Se você tem alguma opinião divergente ou gostaria de completar aquilo que foi aqui referido, escreva-nos.
   
Gostaríamos de ter sua participação efetiva independente de sua titulação dentro da sociedade e mais uma vez agradecer àqueles que de maneira tão rápida, gentil e extremamente concisa colaboraram para manter acesa conosco a chama desta TRIBUNA.
   
Novamente, o nosso fax é: 019.32543839 e E-mail: fernandocordeiro@globo.com.

Participe.

Fernando Cordeiro