VÍDEOlaparoscopia COLORRETAL
ENFOQUES ATUAIS & CONTROVÉRSIAS
FÁBIO GUILHERME C. M. DE CAMPOS - TSBCP
O presente número dá continuidade à abordagem terapêutica do câncer colorretal por vídeo-laparoscopia,
enfocando os resultados oncológicos de estudos comparativos com a cirurgia convencional .
Aqueles que queiram sugerir temas e nomes para discussão favor enviar propostas para
fgmcampos@terra.com.br
Introdução
O tratamento do câncer colo-retal (CCR)
por vídeo-laparoscopia (VL) tem sido motivo de um
grande número de publicações desde o começo dos
anos 90. Na maioria das vezes, os trabalhos têm se
dedicado a comparar os resultados das ressecções
laparoscópicas em relação às cirurgias abertas, avaliando
dados da resposta imunológica, parâmetros
oncológicos e estimativas de recidiva e sobrevida.
Poucos estudos randomizados avaliaram os aspectos imunológicos das ressecções
laparoscópicas. Enquanto algumas séries não encontraram
vantagens imunológicas do acesso laparoscópico quando
comparado ao convencional20;52, outras mostraram
redução dos níveis de citocinas (IL-6) e proteína C reativa
em pacientes operados por acesso laparoscópico,
indicando uma menor resposta inflamatória com menor
trauma cirúrgico nesses
pacientes48 . Este mesmo grupo
já havia observado também menor necessidade
de analgesia e menor fadiga em colectomias laparoscópicas, que proporciona uma recuperação mais
rápida e melhor qualidade de
vida47.
Dados de estudo multicêntrico de 449
pacientes consecutivos avaliados em julgamento
randomizado e controlado iniciado em 1994 (Clinical Outcomes
of Surgical Therapy - COST) demonstraram que
colectomias por câncer determinam redução
estatisticamente significante mas clinicamente modesta da duração
da analgesia pós-operatória e permanência
hospitalar56. Esses autores destacam, entretanto, que qualquer
benefício em termos de qualidade de vida devem ser
cotejados com a efetiva capacidade do acesso
laparoscópico em tratar o CCR de maneira radical.
Dentre os fatores que sustentam a
controvérsia sobre o papel da VL, o desenvolvimento de
estudos tendenciosos com propensão à seleção de
pacientes tem limitado a estimativa da real magnitude de
seus benefícios em pacientes com câncer. Embora
relatos preliminares tenham apontado índices de recidiva
e sobrevida precoces comparáveis aos observados
em cirurgia convencional13;30;33, o impacto da
vídeo-laparoscopia sobre as taxas de sobrevida tardia ainda
é desconhecido, devido à escassez de dados sobre
seguimento pós-operatório
prolongado37,56.
Assim, foram objetivos da presente
publicação rever os resultados publicados sobre o
tratamento cirúrgico, enfocando a avaliação oncológica da
técnica laparoscópica e os dados referentes ao
seguimento tardio.
Resultados de Estudos
Comparativos & Revisões
Muitas séries retrospectivas e prospectivas
têm divulgado dados preliminares com seguimento a
curto e médio prazos, mostrando evidências que
confirmam a segurança das técnicas laparoscópicas e que a
evolução a curto prazo não é comprometida no
tratamento do CCR2;61.
Diversos trabalhos atestaram a adequação
da ressecção oncológica como base na avaliação do
espécime cirúrgico. A comparação do número de
linfonodos13;25;32;33, margens proximal e distal de
ressecção8;14 e tamanho da
peça4;7;21;28, não tem apresentado
diferenças em relação à cirurgia convencional. Afirma-se,
inclusive, que é impossível ao patologista distinguir
entre um espécime resultante de um ou de outro
acesso26.
Embora se reconheça que a qualidade
média dos procedimentos laparoscópicos para câncer
seja satisfatória, aceita-se que haja diferenças
individuais na adesão aos princípios técnicos das operações
oncológicas entre os cirurgiões, interferindo na
evolução pós-operatória, especialmente após o tratamento
de tumores retais23;36;51.
Em estudo por metanálise realizado por
Korolija et al24,35 publicações foram selecionadas entre
1990 e 1999 por conterem contagem de linfonodos (LN)
e espaço de margem distal, reunindo 3935
pacientes. Foram avaliados 16 estudos comparativos, 6
séries sobre ressecções convencionais e 13
laparoscópicas. Esses autores observaram que mais LN foram
extraídos por via laparoscópica (0.3 a 2.14 mais LN) e
a margem distal média foi 4.6 cm vs. 5.3 cm, com
diferença estimada entre 0.64 e 1.19 cm favorecendo a
cirurgia aberta, resultados que confirmaram que a
via laparoscópica é tão adequada quanto a via aberta.
Recentemente, técnicas de mapeamento
do linfonodo sentinela têm sido desenvolvidas e
utilizadas em VL para diagnosticar micrometástases.
Wood et al58 utilizaram esta técnica em 11 pacientes
marcados no intra-operatório com injeção peritumoral
do corante "isosulfan blue". A visualização dos canais
linfáticos e dos LN sentinelas permitiu sua marcação
com clipes, e o exame do LN sentinela refletiu as
condições de todo o espécime em todos os casos. Em 4
casos, o mapeamento permitiu um incremento das margens de ressecção pela demonstração de drenagem
linfática não suspeita.
Tsioulias et al54 também estudaram a
acurácia do mapeamento de lesões primárias e do LN
sentinela em 14 pacientes portadores de CCR precoce. A
tatuagem foi feita por via colonoscópica com 0,5 a 1 ml
de corante injetado na submucosa. Extraíram-se 13,5
LN em média e 1,7 LN sintinela por paciente. O LN
sentinela refletiu de maneira correta o status
tumoral da região linfonodal correspondente em 93% dos
casos, e em 4 casos a extensão da ressecção mesentérica
foi alterada. Os autores acreditam que a avaliação
patológica do LN sentinela pode alterar o estadiamento e
ajudar na seleção de pacientes para quimioterapia.
Até o momento, poucos trabalhos
randomizados foram publicados, sendo geralmente
constituídos por casuísticas com pequeno número de
pacientes e seguimento curto27;33. Nenhum desses
estudos reportou recidiva parietal em portas ou na incisão.
Lacy et al27 publicaram suas observações
em 219 pacientes, relatando recidiva de 16% pós
laparoscopia vs 15% em cirurgia convencional, com
seguimento médio de 21,4 meses. A probabilidade
calculada de sobrevida relacionada a câncer foi
estatisticamente maior no grupo laparoscópico. Nesses
pacientes, observou-se também menor risco de morte
por qualquer causa ou associada a cancer, vantagens
devidas a diferenças em pacientes no estádio III.
Milsom et al33 avaliaram 109 pacientes
com câncer do cólon e reto, excluindo tumores
localizados no transverso e reto médio, que foram seguidos
por período menor que 2 anos. Do ponto de vista
funcional, houve vantagens relacionadas a dor, função
pulmonar e recuperação do íleo no grupo
laparoscópico. Não houve diferenças quanto ao número de
linfonodos e margens. Morte relacionada a câncer ocorreu em
3 de 55 operações laparoscópicas contra 4 dentre
54 colectomias convencionais.
Embora a avaliação de dados
anátomo-patológicos de peças cirúrgicas e a compreensão dos
mecanismos de recidiva parietal sejam de grande
interesse clínico e científico, a apreciação final sobre a
eficácia das técnicas laparoscópicas só virá dos índices
de recidiva e sobrevida a longo prazo. Entretanto, a
revisão da literatura recente ressalta a falta de estudos
com seguimento prolongado e de dados relativos à
análise das margens laterais das
peças5.
Alguns estudos comparativos prospectivos
têm apresentado seguimento pós-operatório variando
entre 18 e 40
meses13;15;21,28;29;33;40;46;59 e poucos
trabalhos apresentam seguimento médio maior que atinge
60 meses4;30;31;38. Os indices de recidiva pós
colectomia laparoscópica têm variado entre 7 e 28
%13;15;21;26;46. Nenhum desses trabalhos apresentou efeitos
deletérios da VL na sobrevida dos pacientes.
Poulin et al40 reviram 177 colectomias
laparoscópicas em apenas uma instituição,
reportando sobrevida geral de 68% aos 4 anos (seguimento
médio de 24 meses). Hartley et
al15 publicaram estudo comparativo prospectivo entre 114 ressecções
laparoscópicas e 109 abertas, estimando sobrevida de 5
anos de 50% após 42 meses de seguimento médio. Em
estudo prospectivo não randomizado, Feliciotti
et al11 relataram os resultados de 149 pacientes operados
segundo sua própria opção. Após seguimento médio
de 49 meses (36 a 96), não observaram diferenças
quanto à recidiva local, metástases metacrônicas e
sobrevida cumulativa; 86,5% dos pacientes operados por
laparoscopia e 86,7% do grupo convencional não
apresentavam evidência de doença.
Na China, Leung et al28 reportaram o
tratamento de 201 pacientes com seguimento médio de 20
meses, observando sobrevida de 4 anos em 100%, 88%
e 64% dos pacientes Dukes A, B e C,
respectivamente. Em estudo randomizado multicêntrico realizado na
Europa com 1200 pacientes de 27 hospitais,
Hazebroek et al18 (Color Study Group) observaram recidiva
global em 6,8% dos pacientes após 46 meses de
seguimento.
Em série de 226 pacientes com tumores T1
ou T2 operados com finalidade curativa, Yamamoto
et al60 observaram recidiva em 2,0% e 3,9%, e sobrevida
livre de doença em 97% e 93,4%, respectivamente.
Após seguimento de 43 meses, não houve recidiva
peritonial ou em portais.
Na Flórida, o grupo liderado por Sérgio
Larach38 não observou evolução oncológica desfavorável em
172 procedimentos laparoscópicos realizados em
período de 10 anos, apesar de ressaltar a ausência de
randomização dos grupos comparados.
Champault et al4 reportaram os resultados
do tratamento de 157 pacientes arrolados em estudo
comparativo prospectivo, observando que as
complicações tardias foram mais freqüentes no grupo
convencional (12% vs 5,4%; p = 0,01). Após seguimento médio
de 60 meses (variação de 10 a 125), reportaram
metástases em portais em 2 pacientes (2.6%) em estadios III e
IV. Não se observou diferença significante quanto às
recidivas (24.3% vs 25%) em cada estadio.
Um dos grupos pioneiros na execução de
ressecções colo-retais publicou recentemente seus
resultados após 5 anos completos de
seguimento30. Foram tratados 102 pacientes, que tiveram seguimento médio de 64
meses (variação de 1 a 111). A sobrevida de 5 anos em
procedimentos laparoscópicos comparou-se
favoravelmente à dos convencionais, com índices de 73% (vs
75%), 61% (vs 65%), 55% (vs 46%) e 0% (vs 11%) para
os estadios I, II, III e IV, respectivamente. A sobrevida
geral em operações pretensamente curativas
foi de 64%.
Esses autores chamam a atenção para a
diferença de sobrevida observada no estádio III (de
cerca de 11%) em comparação aos pacientes operados
por via aberta. Outras séries comparativas reportaram
resultados semelhantes13;15;27. Em estudo
comparativo randomizado envolvendo 219 pacientes, Lacy
et al27 foram os primeiros a relatar a superioridade da
laparoscopia em termos de sobrevida sem doença e
recidiva tumoral em pacientes no estadio III. Após 24 meses
de seguimento, Hartley et al15 observaram que os
pacientes em estadio III operados por VL (57 pacientes)
tiveram sobrevida de 68% contra 48% no grupo
convencional (52 pacientes). Franklin et
al13 reportaram ausência de doença em 80% de 61 pacientes no estádio
III operados por VL (seguimento médio de 31 meses)
contra 67% no grupo aberto (75 pacientes com
seguimento médio de 28 meses).
Entretanto, torna-se necessário ressaltar
que esta diferença numérica é, no momento, apenas
uma observação que ainda carece de mais dados na
literatura que permitam avaliar sua significância.
Recentemente, Lumley et
al31 observaram recidiva global em 6% dentre 154 pacientes operados
com finalidade curativa e seguidos por 71 (7 a 108)
meses. Apenas um paciente evoluiu com recidiva em
porta (0,6%). A sobrevida foi de 91%, 15% e 74% nos
estadios A, B e C (sistema clínico-patológico australiano).
Tratamento do câncer retal.
APR & TME
Os objetivos do tratamento do câncer retal
incluem a ressecção em bloco do tumor primário,
o estadiamento acurado da cavidade abdominal e a
preservação das funções esfincteriana (quando
possível), vesical e sexual.
Atualmente se atribui grande relevância à
excelência da técnica operatória no tratamento do
câncer retal. A ressecção do tecido que circunda o reto
circunferencialmente é fundamental para extrair o tecido
linfovascular e depósitos perineurais que possam estar
envolvidos. Em cirurgia convencional, a excisão total
do mesorreto (TME) em tumores do reto médio e
distal tem reduzido significativamente os índices de
recidiva (5%). Como os resultados desta técnica são
reprodutíveis, os padrões estabelecidos por Heald e
colaboradores19 são aqueles contra os quais qualquer nova
técnica deve ser confrontada39. De maneira semelhante,
numerosos estudos têm destacado a importância das
margens laterais de ressecção nos índices de
recidiva42.
Em comparação ao câncer colônico, o
manuseio do câncer retal por via laparoscópica traz
consigo desafios adicionais, como a realização de uma
eficiente dissecção pélvica com TME, a efetiva
preservação dos nervos autonômicos, a possibilidade de
seccionar o reto profundamente na pelve e outros
obstáculos técnicos. Embora já exista experiência
suficiente para atestar a exeqüibilidade da via de acesso
laparoscópica, a aplicação dessa técnica no tratamento
do câncer retal ainda se encontra em estágios iniciais
quanto à sua avaliação clínica.
Até o momento, apenas quatro séries
reportaram resultados concernentes à realização de TME
por VL. Chung et al6 foram os primeiros a relatar sua
experiência em 5 pacientes. No mesmo ano, Hartley
et al16 reportaram que a execução de TME foi
possível em apenas 50% dos casos (de um total de 42
pacientes) em que esta técnica foi tentada. O insucesso
ocorreu em tumores fixos ou invasivos em que a dúvida
da ressecabilidade não pode ser resolvida sem o
recurso de uma laparotomia formal. Esses autores
sugerem, ainda, que a utilização de métodos de imagem
como ressonância magnética ou untrassom endoretal
poderia contribuir para selecionar os pacientes em que
a opção laparoscópica deveria ser evitada.
Em nosso meio, Reis Neto et
al44 analisaram os dados de 32 pacientes de seu grupo juntamente
com outros 130 pacientes operados em diferentes
cirurgiões no Brasil, todos portadores de câncer no reto
distal. Concluíram que o acesso laparoscópico provê a
mesma extensão de ressecção obtida em cirurgia
convencional, e que a radioterapia pré-operatória não
influi na incidência de complicações intra-operatórias
para a realização de TME. Registraram a média de
12,3 linfonodos por espécime cirúrgico,
recidiva local em 3,1% dos pacientes e ausência de implante
tumoral em portais nesta série.
Morino et al34 reportaram série consecutiva
de 100 pacientes em que se realizou TME em tumores
do reto distal e médio, com índice de conversão de
apenas 12%. A morbidade geral foi de 36% (17 deiscências
de anastomose) e registrou-se óbito em 2% dos casos.
Após seguimento médio de 45 meses, observaram-se 3
(4,2%) recidivas pélvicas e 13 (18%) mortes por câncer.
Em face das supostas dificuldades
envolvidas na dissecção retal, há aqueles que consideram
viável realizar apenas operações de ressecção anterior
para tratamento de tumores do reto superior ou
sigmóide distal45. Entretanto, a visão magnificada da pelve
obtida pela laparoscopia propicia excelente definição
anatômica, sugerindo que esta tecnologia permite a
combinação da TME com as vantagens
potenciais de uma cirurgia minimamente
invasiva9;13;55.
Considera-se que a realização de
ressecção anterior baixa deve ser restrita apenas a cirurgiões
com grande experiência. Uma das maiores preocupações
é que a utilização da via laparoscópica aumente a
freqüência de cirurgias de amputação de reto em
detrimento de operações de conservação esfincteriana,
seja pelas dificuldades em confeccionar anastomoses
baixas (pela falta de grampeadores compactos e
articulados) ou para determinar a margem distal de
ressecção (pela ausência de palpação táctil).
Outra importante preocupação diz respeito
à disseminação tumoral relacionada à
instrumentação, pois é difícil evitar a manipulação intestinal ou do
mesorreto próximo ao tumor em pacientes com pelve
estreita. Sabe-se que a perfuração acidental do tumor
ou próximo a ele está associada a significativo
impacto adverso sobre os índices de recidiva local e
sobrevida50. Kockerling et
al22 reportaram uma alta
incidência (5,1%) de disseminação tumoral intra-operatória
causada por perfuração iatrogênica ou secção de
tecido tumoral durante APR. Embora os autores não
tenham mencionado a evolução dos pacientes em que isto
ocorreu, é intuitivo que a manipulação traumática do
tumor aumente o risco de disseminação intra-peritonial
durante a cirurgia laparoscópica.
Controvérsias quanto à segurança do
procedimento laparoscópico em ressecções anteriores
baixas são, eventuamente, próprias de alguns
países59. No Japão, tumores avançados do reto são poucas vezes
tratados por VL, uma vez que se considera que a
incidência de envolvimento linfonodal lateral não é desprezível
(13 a 16%), e a dissecção linfonodal lateral é uma
fronteira ainda não
explorada35;53. Por este motivo, naquele
país tem-se dado preferência ao tratamento laparoscópico
de tumores T1 ou T2/T3 sem LN positivos.
Para facilitar o manuseio de tumores do reto
médio e baixo, Pupo Neto e
Lacombe41 propõem realizar a dissecção pélvica através de acesso manual
combinado sem pneumoperitônio, em que a utilização de um
dispositivo para elevar a parede abdominal permite associar
as vantagens da dissecção com instrumentos
laparoscópicos com a manipulação manual intra-cavitária.
Um dos procedimentos mais aceitos no tratamento do CCR é a amputação abdômino-perineal
do reto (APR). Esta é considerada uma operação
verdadeiramente laparoscópica, que não necessita de
incisão auxiliar e provê acesso minimamente invasivo
em pacientes que serão portadores de uma colostomia
terminal definitiva1;3;10;12.
Em elegante estudo realizado em
cadáveres, Decanini et al10
provaram ser possível a ligadura
alta da artéria mesentérica inferior, a retirada completa
de linfonodos regionais e a ressecção do mesorreto
por VL. Esta dissecção é possível mesmo após
radioterapia, acrescentando as vantagens de estar associada
a menor risco de infecção da ferida, hérnias
abdominais e aderências
intra-cavitárias3;44.
Além de já se ter demonstrado sua
viabilidade técnica, os resultados da avaliação histológica de
espécimes de ressecções laparoscópicas são
encorajadores, demonstrando-se a paridade de
parâmetros oncológicos fundamentais com peças obtidas de
laparotomias12;15;28.
Kockerling et al23 publicaram a
experiência prospectiva de 18 instituições da Alemanha e
Áustria, reunindo 116 pacientes submetidos a APR (85%
com intenção curativa) e seguidos por 3 anos. O
número médio de linfonodos ressecados foi 11.5, havendo
grande variação entre os cirurgiões. Ocorreram
complicações intra-operatórias em 6% dos casos (sendo 4
lesões vasculares do plexo venoso sacral) e
conversões em 3,4%. A mortalidade foi de 1,7%. Sete
pacientes desenvolveram recidiva local e outros 6 metástases
à distância. O índice calculado de sobrevida livre de
recidiva foi de 71%. Os autores destacam que esses
números atestam que a cirurgia laparoscópica
permite seguir os princípios oncológicos e propicia
consideráveis benefícios aos pacientes no pós-operatório.
Em estudo comparativo conduzido por Fleshman
et al12 em 3 diferentes instituições (194
ressecções laparoscópicas e 152 convencionais), não
se observou comprometimento dos parâmetros
oncológicos na APR laparoscópica, mas constatou-se
maior tempo operatório e maior incidência de infecção
da ferida perineal (24 % vs. 8%). Houve conversão
em 21% devido a lesão vascular (33%), exposição
inadequada (22%), aderências (22%), hérnia inguinal
(11%) e fibrose actínica (11%). Os índices de recidiva
tumoral local (19 vs. 14 %) e à distância (38 vs. 26%)
foram semelhantes.
O envolvimento da margem circunferencial e seus efeitos na evolução oncológica têm sido
pouco abordados no tratamento do câncer retal por
vídeo-laparoscopia. Comparando a APR laparoscópica
vs. convencional, Darzi9 relatou redução das margens
radiais de ressecção observadas em laparoscopia (0,5
vs. 0.9 cm), denominando este efeito de "conização
da pelve". Por outro lado, Hartley et
al16 obtiveram margens radiais estatisticamente equivalentes
em laparoscopia (0,65 cm) e laparotomia (0,8 cm). No
estudo de Fleshman et al12, constataram-se margens
radiais positivas em 12% e 12,5% em APR
laparoscópica e aberta, respectivamente.
De maneira geral, destaca-se que a fase
perineal da APR não difere nos acessos convencional
ou laparoscópico, permitindo atingir as
necessidades oncológicas de uma cirurgia radical, motivo pelo
qual não se deve esperar diferença nos índices de
recidiva local2;23. Neste contexto, Hartley
et al17 acreditam que, em sendo os pacientes candidatos a amputação os
portadores de tumor no reto distal (abaixo de 5-6 cm
da borda anal), uma parte substancial da ressecção
tumoral é executada durante o tempo perineal. Dessa forma,
o sucesso na realização de APR pode não refletir
de maneira real a habilidade do cirurgião
laparoscopista em executar a excisão radical do tumor.
O grupo de Jeffrey Milson55 relatou bons
resultados em 24 pacientes operados nos últimos 3
anos, com média etária de 70 anos. Destacam pequena
perda sangüínea (225 ml), ausência de complicações
intra-operatórias e morbidade leve no pós operatório em
3 pacientes (infecção de parede e hérnia em portal
de trocarte). Em período de seguimento de 20 meses
não observaram recidiva tumoral em parede.
Em nosso meio, Ramos et
al43 relataram sua experiência com APR em estudo prospectivo
comparando 18 pacientes em cada grupo. Observaram
vantagens relacionadas à reintrodução da dieta e tempo
de hospitalização no grupo laparoscópico, e não
houve diferenças em relação aos parâmetros oncológicos
estudados e recidiva local.
Mais recentemente, Araújo et
al1 avaliaram os resultados da APR em 28 pacientes submetidos
a quimio-irradiação pré-operatória em
estudo prospectivo e randomizado no HC-FMUSP.
Concluem que a ressecção laparoscópica em 13 pacientes
foi semelhante à ressecção convencional em outros
15 pacientes quanto à duração do procedimento,
complicações intra-operatórias, necessidade de transfusão
e morbidade pós-operatória.
Comentários Finais
Os dados apresentados evidenciam que a extensão da ressecção anatômica em cirurgia
laparoscópica é comparável à convencional. Séries não
controladas e registros de operações laparoscópicas
com baixo nível de evidência não detectaram
comprometimento da evolução oncológica imediata e dos
padrões de recidiva tumoral, incluindo os riscos de
implantes tumorais em peritônio e em portais. Muitos desses
relatos incluem séries de pacientes selecionados não
submetidos a randomização 49.
Por outro lado, estudos randomizados de
fase III com altos níveis de evidência comprovaram que
as ressecções laparoscópicas propiciam importantes
benefícios imediatos que culminam com
hospitalização mais
curta52. Apesar disso, relataram-se
complicações pouco usuais como lesão vesical e ureteral,
pneumotórax, arritmias, trombose venosa, lesão nervosa
periférica associada à posição do paciente e aumento
da pressão abdominal. Ainda mais, lesões intestinais
causadas por apreensão ou cauterização inadvertida
foram detectadas tardiamente57.
Considera-se que esses riscos assumem
menor proporção quando se ultrapassa o período de
aprendizado, adquirindo-se treinamento adequado e
habilidade técnica. Obedecidas estas condições, sugere-se
que as operações laparoscópicas podem ser executadas
sem comprometimento dos princípios
oncológicos51.
Apesar da magnificação promovida
pelos laparoscópios permitir uma melhor visualização
da pelve, dos nervos autonômicos e do assoalho
pélvico, as técnicas laparoscópicas de ressecção retal têm
se desenvolvido mais lentamente. Os fatores
limitantes estão associados aos instrumentos utilizados para
apreensão do mesorreto, para apresentação de alças do
intestino delgado e para grampeamento e transecção
do reto baixo na pelve.
Embora ainda não tenham sido
demonstrados efeitos deletérios em termos de recidiva e
sobrevida, respostas mais conclusivas para estas questões só
serão obtidas após a publicação de estudos
randomizados de fase III que comparem os resultados das
ressecções laparoscópicas e convencionais a longo prazo.
Mesmo assim, já se pode prever que o emprego da
vídeo-laparoscopia no tratamento do CCR será uma
ótima alternativa a ser utilizada por cirurgiões
experientes em pacientes selecionados.
Referências Bibliográficas
1. Araújo SEA, Sousa Jr AHS, Campos FGCM, Habr-Gama
A, Dumarco RB, Caravatto PPP, Nahas SC, Silva JH, Kiss
DR, Gama-Rodrigues JJ. Conventional approach x
laparoscopic abdominoperineal resection for rectal câncer treatment
after neoadjuvant chemoradiation: results of a prospective
randomized trial. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 2003; 58: 133 - 140.
2. Baker RP, White EE, Titu L, Duthie GS, Lee PW,
Monson JR. Does laparoscopic abdominoperineal resection of
the rectum compromise long-term survival? Dis Colon
Rectum 2002; 45 (11): 1481-5.
3. Campos FG. Complications and conversions in
laparoscopic colorectal surgery: results of a multicenter Brazilian trial.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13 (3): 173-9.
4. Champault GG, Barrat C, Raselli R, Elizalde A, Catheline
JM. Laparoscopic versus open surgery for colorectal carcinoma:
a prospective clinical trial involving 157 cases with a
mean follow-up of 5 years. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech 2002;12 (2): 88-95.
5. Chapman AE, Levitt MD, Hewett P, Woods R, Sheiner
H, Maddern GJ. Laparoscopic-assisted resection of
colorectal malignancies: a systematic review. Ann Surg 2001; 234
(5): 590-606.
6. Chung CC, Ha JP, Tsang WW, Li MK.
Laparoscopic-assisted total mesorectal excision and colonic J pouch
reconstruction in the treatment of rectal cancer. Surg Endosc 2001;
15(10): 1098-101.
7. Cirocco WC, Schwartzman A, Golub RW. Abdominal
wall recurrence after laparoscopic colectomy for colon
cancer. Surgery 1994;116 (5): 842-6.
8. Curet MJ, Putrakul K, Pitcher DE, Josloff RK, Zucker
KA. Laparoscopically assisted colon resection for colon
carcinoma: perioperative results and long-term outcome. Surg
Endosc 2000;14 (11): 1062-6.
9. Darzi A, Lewis C, Menzies-Goe N, Guillou PJ, Monson
JR. Laparoscopic abdominoperineal resection of the rectum.
Surg Endosc 1995; 9: 414-7.
10. Decanini C, Milsom JW, Bohm B, Fazio VW.
Laparoscopic oncologic abdominoperineal resection. Dis Colon
Rectum 1994; 37 (6): 552-8.
11. Feliciotti F, Paganini AM, Guerrieri M, Sanctis
A, Campagnacci R, Lezoche E. Results of laparoscopic vs
open resections for colon cancer in patients with a minimum
follow-up of 3 years. Surg Endosc 2002; 16 (8): 1158-61.
12. Fleshman JW, Wexner SD, Anvari M, LaTulippe JF,
Birnbaum EH, Kodner IJ, Read TE, Nogueras JJ, Weiss
EG. Laparoscopic vs. open abdominoperineal resection for
cancer. Dis Colon Rectum 1999; 42 (7): 930-9.
13. Franklin ME Jr, Rosenthal D, Abrego-Medina D.
Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery
for carcinoma: five-year results. Dis Colon Rectum
1996; 39(Suppl): S35-46.
14. Gibson M, Byrd C, Pierce C, Wright F, Norwood W,
Gibson T, Zibari GB. Laparoscopic colon resections: a
five-year retrospective review. Am Surg 2000; 66 (3): 245-8.
15. Hartley JE, Mehigan BJ, MacDonald AW, Lee PW,
Monson JR. Patterns of recurrence and survival after laparoscopic
and conventional resections for colorectal carcinoma. Ann
Surg 2000; 232: 181-6.
16. Hartley JE, Mehigan BJ, Qureshi AE, Duthie GS, Lee
PW, Monson JR. Total mesorectal excision: assessment of
the laparoscopic approach. Dis Colon Rectum 2001; 44: 315-21.
17. Hartley JE, Monson JR. The role of laparoscopy in
the multimodality treatment of colorectal cancer. Surg Clin
North Am 2002; 82 (5): 1019-33.
18. Hazebroek EJ; Color Study Group. COLOR: a
randomized clinical trial comparing laparoscopic and open resection
for colon cancer. Surg Endosc 2002; 16 (6): 949-53.
19. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in
rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg
1982; 82: 613-6.
20. Hewitt PM, Ip SM, Kwok SP, Somers SS, Li K, Leung
KL, Lau WY, Li AK. Laparoscopic-assisted vs. open surgery
for colorectal cancer: comparative study of immune effects.
Dis Colon Rectum. 1998; 41 (7): 901-9.
21. Hong D, Tabet J, Anvari M. Laparoscopic vs. open resection
for colorectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 2001; 44: 10-9.
22. Kockerling F, Reymond MA, Schneider C, Wittekind
C, Scheidbach H, Konradt J, Kohler L, Barlehner E, Kuthe
A, Bruch HP, Hohenberger W. Prospective multicenter study
of the quality of oncologic resections in patients
undergoing laparoscopic colorectal surgery for cancer. The
Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Dis Colon Rectum
1998; 41 (8): 963-70.
23. Köckerling F, Scheidbach H, Schneider C, et al.
Laparoscopic abdominoperineal resection: early postoperative results of
a prospective study involving 116 patients. Dis Colon
Rectum 2000; 43: 1503-11.
24. Korolija D, Tadic S, Simic D. Extent of oncological
resection in laparoscopic vs. open colorectal surgery:
meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2003; 387 (9-10): 366-71.
25. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Pique JM, Delgado
S, Campo E, Bordas JM, Taura P, Grande L, Fuster J,
Pacheco JL, et al. Short-term outcome analysis of a randomized
study comparing laparoscopic vs open colectomy for colon
cancer. Surg Endosc 1995; 9 (10): 1101-5.
26. Lacy AM, Delgado S, Garcia-Valdecasas JC, et al. Port
site metastases and recurrence after laparoscopic colectomy.
A randomized trial. Surg Endosc 1998; 12: 1039-42.
27. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A,
Taura P, Pique JM, Visa J. Laparoscopy-assisted colectomy
versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon
cancer: a randomised trial. Lancet 2002; 359 (9325):2224-9.
28. Leung KL, Yiu RY, Lai PB, Lee JF, Thung KH, Lau
WY. Laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:
five-year audit. Dis Colon Rectum 1999; 42: 327-33.
29. Lord SA, Larach SW, Ferrara A, Williamson PR, Lago
CP, Lube MW. Laparoscopic resections for colorectal
carcinoma: a three-year experience. Dis Colon Rectum 1996; 39: 148-54.
30. Lujan HJ, Plasencia G, Jacobs M, Viamonte M 3rd,
Hartmann RF. Long-term survival after laparoscopic colon resection
for cancer: complete five-year follow-up. Dis Colon
Rectum 2002; 45 (4): 491-501.
31. Lumley J, Stitz R, Stevenson A, Fielding G, Luck
A. Laparoscopic colorectal surgery for cancer: intermediate
to long-term outcomes. Dis Colon Rectum 2002; 45 (7): 867-72.
32. Melotti G, Tamborrino E, Lazzaretti MG, Bonilauri S,
Mecheri F, Piccoli M. Laparoscopic surgery for colorectal
cancer. Semin Surg Oncol 1999; 16 (4): 332-6.
33. Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA, Fazio V, Steiger
E, Elson P. A prospective, randomized trial
comparing laparoscopic versus conventional techniques in
colorectal cancer surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg
1998;187 (1): 46-54.
34. Morino M, Parini U, Giraudo G, Salval M, Brachet Contul
R, Garrone C. Laparoscopic total mesorectal excision:
a consecutive series of 100 patients. Ann Surg. 2003; 237
(3): 335-42.
35. Moriya Y, Sugihara K, Akasu T, Fujita S. Importance
of extended lymphadenectomy with lateral node dissection
for advanced lower rectal cancer. World J Surg 1997; 21: 728-32.
36. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Coutre J, Fleshman J,
Guillem J, Miedema B, Oto D, Sargent D. Guidelines 2000 for
colon and rectal surgery. J Nat Cancer Inst 2001; 93: 583-89.
37. Pandini LC. Estado atual e perspectivas da cirurgia
laparoscópica colorretal. Rev bras Coloproct 1998; 18: 130-34.
38. Patankar SK, Larach SW, Ferrara A, Williamson PR,
Gallagher JT, DeJesus S, Narayanan S. Prospective comparison
of laparoscopic vs. open resections for colorectal
adenocarcinoma over a ten-year period. Dis Colon Rectum 2003; 46 (5): 601-11.
39. Pikarsky AJ, Saida Y, Yamaguchi T, Martinez S, Chen W,
Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Is obesity a high-risk factor
for laparoscopic colorectal surgery? Surg Endosc 2002; 16
(5): 855-8.
40. Poulin EC, Mamazza J, Schlachta CM, Gregoire R, Roy
N. Laparoscopic resection does not adversely affect early
survival curves in patients undergoing surgery for
colorectal adenocarcinoma. Ann Surg 1999; 229: 487-92.
41. Pupo Neto JA, Lacombe D. Cirurgia laparoscópica
vídeo-assistida com acesso manual combinado: estudo
randomizado comparativo com laparotomia. Rev bras Videocir 2003; 1
(2): 60-70.
42. Quirke P, Dixon M, Durdey P, Williams N. Local
recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical
resection. Lancet 1986; 2: 996-9.
43. Ramos JR, Petrosemolo RH, Valory EA, Polania FC,
Pecanha R. Abdominoperineal resection: laparoscopic
versus conventional. Surg Laparosc Endosc 1997; 7(2): 148-52.
44. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F, Reis JA Jr,
Kagohara O, Simões Neto J. Laparoscopic total mesorectum
excision. JSLS 2002; 6 (2): 163-7.
45. Scheidbach H, Schneider C, Baerlehner E, Konradt
J, Koeckerling F; Laparoscopic Colorectal Surgery Study
Group. Laparoscopic anterior resection for rectal carcinoma.
Results of a registry. Surg Oncol Clin N Am 2001; 10 (3): 599-609.
46. Schiedeck TH, Schwandner O, Baca I, et al.
Laparoscopic surgery for the cure of colorectal cancer: results of a
German five-center study. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1-8.
47. Schwenk W, Bohm B, Muller JM. Postoperative pain
and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal
resections. A prospective randomized trial. Surg Endosc 1998;
12(9): 1131-6.
48. Schwenk W, Jacobi C, Mansmann U, Bohm B, Muller
JM. Inflammatory response after laparoscopic and
conventional colorectal resections: results of a prospective randomised
trial. Langenbecks Arch Surg 2000; 385: 2-9.
49. Schwenk W, Haase O, Bohm B, Muller JM. Minimally
invasive surgery in malignant tumors? A concept of quality
assurance by phased evaluation exemplifed by colorectal
carcinoma resection. Zentralbl Chir 2000;125 (2): 152-6.
50. Slanetz CA Jr. The effect of inadvertent
intraoperative perforation on survival and recurrence in colorectal
cancer. Dis Colon Rectum 1984; 27: 792-7.
51. Souza JVS. Visão atual da cirurgia colorretal
laparoscópica. Rev bras Coloproct 1996; 16: 151 - 54.
52. Stage JG, Schulze S, Moller P, Overgaard H, Andersen
M, Rebsdorf-Pedersen VB, Nielsen HJ. Prospective
randomized study of laparoscopic versus open colonic resection
for adenocarcinoma. Br J Surg 1997; 84 (3): 391-6.
53. Takahashi T, Ueno M, Azekura K, Ohta H. Lateral
node dissection and total mesorectal excision for rectal cancer.
Dis Colon Rectum 2000; 43 (Suppl): S59-68.
54. Tsioulias GJ, Wood TF, Spirt M, Morton DL, Bilchik AJ.
A novel lymphatic mapping technique to improve
localization and staging of early colon cancer during
laparoscopic colectomy. Am Surg 2002; 68 (7):561-5.
55. Venturero M, Milsom JW. Current applications of
laparoscopic surgery in the treatment of rectal cancer. Clin Colon
Rectal Surg 2002; 15: 81 - 86.
56. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, Sargent D, Schroeder
G; Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study
Group. Short-term quality-of-life outcomes following
laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer:
a randomized trial. JAMA 2002; 16; 287 (3): 321-8.
57. Wichmann MW, Meyer G, Angele MK, Schildberg FW,
Rau HG. Recent advances in minimally invasive colorectal
cancer surgery. Onkologie 2002; 25 (4): 318-23.
58. Wood TF, Spirt M, Rangel D, Shen P, Tsioulias GJ,
Morton DL, Bilchik AJ. Lymphatic mapping improves staging
during laparoscopic colectomy for cancer. Surg Endosc 2001;15
(7): 715-9.
59. Yamamoto S, Watanabe M, Hasegawa H, Kitajima
M. Prospective evaluation of laparoscopic surgery
for rectosigmoidal and rectal carcinoma. Dis Colon Rectum.
2002; 45 (12): 1648-54.
60. Yamamoto S, Watanabe M, Hasegawa H, Baba H, Hideki
N, Kitajima M. Oncologic outcome of laparoscopic surgery
for T1 and T2 colorectal carcinoma.
Hepatogastroenterology 2003; 50 (50): 396-400.
61. Yong L, Deane M, Monson JR, Darzi A. Systematic
review of laparoscopic surgery for colorectal malignancy. Surg
Endosc 2001; 15 (12): 1431-9.
Endereço para correspondência:
Fábio Guilherme C. M. de Campos
Alameda Jaú, 1477 - apto. 111 A - Cerqueira César
01.420-002 - São Paulo (SP)
e-mail: fgmcampos@terra.com.br