ARTIGOS ORIGINAIS
JÚLIO CÉSAR MONTEIRO DOS SANTOS JÚNIOR - TSBCP
ANA CAROLINA CAVALCA
CARLOS ENRIQUE QUIROZ CASO
SANTOS JÚNIOR JCM, CAVALCA AN, CASO CEQ. Síndrome do ceco móvel - Mito ou
Realidade. Rev bras Coloproct,
2004;24(2):153-158.
RESUMO : Objetivo: Esse estudo foi desenvolvido para avaliar o efeito da cecopexia no tratamento da dor abdominal
intermitente de causa obscura, associada a cólica intestinal, distensão abdominal, constipação e/ou diarréia em pacientes com diagnóstico
de síndrome do cólon irritável e com ceco móvel.
Pacientes e métodos: No período compreendido entre junho de 1996 e fevereiro de 2004, todos os pacientes atendidos
em uma clínica privada com dor abdominal, distensão, cólica, constipação e/ou diarréia de etiologia obscura, mas com
diagnóstico prévio de síndrome do cólon irritável ou de outras doenças não confirmadas ou que se confirmadas o tratamento não foi
acompanhado de alívio dos sintomas e que, após avaliação clínica, com o diagnóstico provável de ceco móvel, foram selecionados para o
estudo. Trinta e quatro pacientes (8 homens;26 mulheres _ idade média de 39,6 anos), 97% com queixa de distensão abdominal, 76%
com queixa de dor, 50% com constipação e 42% com diarréia, fazendo parte do grupo de estudo, foram programados para
operação eletiva e fixação do ceco móvel, confirmado por exame radiológico em 16 pacientes. Onze pacientes recusaram o tratamento
operatório, quatro deles aguardam operação e dezenove foram operados. A operação constou da fixação do ceco e o cólon ascendente, quando
foi o caso, na goteira parieto-cólica direita, após abertura linear do peritônio parietal para se construir uma "calha" onde foi deitado
o segmento móvel do cólon direito e suturado ao folheto superior do peritônio parietal aberto.
Resultados: Os dezenove pacientes operados - 9 com exame radiológico prévio e 10 sem a radiografia _ tinham ceco
móvel. Todos estão sendo seguidos há 72 meses (média de 19 meses) sem os sintomas que motivaram o tratamento. Todos os 15 pacientes
não operados (7 com exames radiológicos e 8 sem) estão sendo acompanhados há 72 meses (media 21 meses) com as mesmas queixas
que motivaram a primeira consulta.
Conclusão: Nessa série de 34 pacientes - 79,4% dos quais com diagnóstico de síndrome do cólon irritável - 19 (56%)
foram operados para a fixação do ceco móvel e ficaram livres dos sintomas abdominais, o que indica que todos os pacientes com os
sintomas abdominais intermitentes aqui referidos e de causa obscura devem ser investigados com a suspeita de ceco móvel e
programados para a cecopexia.
Unitermos: Síndrome do cólon irritável, Síndrome do ceco móvel, volvo de ceco, cecopexia, cólica, distensão abdominal
INTRODUÇÃO
O ceco móvel é uma variação
anatômica embriológica do cólon ascendente e/ou do
ceco, resultante da descida incompleta desse segmento
do intestino grosso e da sua não fixação no peritônio
da goteira parieto-cólica direita. A falta dessa
fusão permite movimentação do ceco e/ou do cólon
ascendente, inclusive facilitando a torção sobre seu eixo
longitudinal ou a dobra medial do ceco sobre si,
ficando encostado com sua borda medial à borda medial
do cólon ascendente. Esse fato causa
sintomas intermitentes de obstrução parcial do intestino ou,
no caso de torção completa (volvo), de obstrução
aguda com possível necrose do segmento envolvido.
Dois fatores que podem contribuir para a dobra do ceco
sobre o cólon ascendente são as membranas de Jackson e
de Ladd.1
A anormalidade embriológica ocorre em 10
a 30% das pessoas 1-6, contudo a maior parte dos
artigos médicos mencionando o problema referem quase
que exclusivamente a torção completa,
inadequadamente denominada de volvo do ceco-ascendente, com
necrose cecal. 7-14 Dessa forma, a ocorrência não é das
mais comuns como causa de obstrução intestinal aguda
e perfaz menos do que 2% de todos os casos de obstruções intestinais, no adulto, mas tem
importância por causa do alto índice de mortalidade entre
os pacientes afetados. 15
A revisão de 390 casos de 10 series da
literatura, todas referentes à torção do cólon direito,
assinalam uma taxa de mortalidade de
22%.11,15-24
Poucos artigos tratam da oclusão parcial intermitente secundária à dobra do ceco, com
referência à apresentação clínica, aos sinais e sintomas,
ao diagnóstico e ao tratamento. 1,25-30
O objetivo desse relato é discutir o ceco
móvel como causa de dor abdominal intermitente,
distensão e cólica de origens obscuras em pessoas de
aparência saudável, mas com uma longa história de
disfunções intestinais (diarréia e/ou constipação)
freqüentemente tratadas em ambulatórios médicos como portadoras
de síndrome do cólon irritável e que podem ser
curadas pela cecopexia.
Pacientes e métodos
Desde junho de 1996 até fevereiro de 2004,
34 pacientes (26 mulheres e 8 homens - idade média
de 39,6 anos - variando de 3 a 72 anos) foram
atendidos na clínica privada e, com base na historia médica e
no exame físico, receberam o diagnóstico de ceco
móvel para justificar o quadro clínico apresentado. Todos
os pacientes, exceto sete, vinham sendo medicados
como sofredores da síndrome do cólon irritável
(SCI) (Tabela-1).
Tabela 1 - Doentes com diagnósticos de ceco móvel.
Queixas | Diagnósticos prévios | ||||||
Sx | n=34 | idade | Distensão/dor | Constipação/Cólica | Diarréia | SCI | outros |
H:M | 8/26 | 39,6 |
33(97%)/26(76%) |
14(50%)/15(44%) |
11(32%) |
27(79,4%) |
7(20,6%) |
Sx=sexo;H=homem;M=mulher; sci= síndrome cólon irritável. |
Queixas
Após a avaliação clínica os sintomas
foram classificados na ordem da importância ajuizada
pelos pacientes, em primeiro, segundo e terceiro lugares,
de tal maneira a saber quais deles mais incomodavam
os pacientes. (Tabela-2)
Tabela 2 - Graduação dos sintomas pelos pacientes, na ordem de importância do incômodo causado.
Sintomas | Primeiro | Segundo | Terceiro | Número das queixas |
Dor | 24 (70,5%) | 1(3%) | 1(3%) | 26(76,4%) |
Distensão | 9 (26,5%) | 20(58,8%) | 4(11,7%) | 33(97%) |
Cólica | - | 9(29%) | 6(17,6%) | 15(44%) |
Diarréia | - | 1(3%) | 10(20,4%) | 11(32%) |
Constipação | 1(3%) | 3(8,8%) | 13(38,2%) | 17(50%) |
Total | 34 | 34 | 34 | 102 |
Diagnóstico
O diagnóstico, para todos os pacientes,
foi baseado na observação clínica. Em 16 deles (47%),
o diagnóstico foi confirmado por meio de
exame contrastado do intestino grosso obtido com a
técnica, descrita por Padrón e
Ania31 e modificada por nós, ou por enema opaco feito alguns dias após o seguinte
procedimento: 31
a. Os pacientes foram orientados para
deglutir 40 ml de solução "baritada" sem
qualquer preparo prévio e sem alterar seus
hábitos alimentares no dia do exame, nem
antes, nem depois da ingestão do contraste.
b. Cinco e 10 horas após a deglutição
do contraste, foram tomadas radiografias ântero-posteriores planas do
abdômen incluindo a pequena bacia em
posições ortostática e supina, em
Trendelemburg, com inclinação de
15o.
As Figuras-1 e 2 ilustram o exame.
Figura 1 - Paciente em posição ortotostática, 10 hs após a ingestão da refeição baritada. | Figura 2 - A mesma paciente em decúbito dorsal, com inclinação de 15o (Trendelemburg). |
As Figuras-3 e 4 são fotografias de
chapas radiológicas de exame feito na primeira paciente
dessa série. Trata-se de tomadas de enema opaco em que
se pode notar o ceco distendido dobrado
medialmente sobre o cólon ascendente.
Figura 3 - Enema opaco - Ceco distendido, dobrado medialmente sobre o ascendente. | Figura 4 - Enema opaco - ceco móvel, volvido, notando-se o local da torção. |
Operação
Onze pacientes (8 mulheres e 3 homens - media de idade de 39 anos - variando de 3 a 72 anos)
que recusaram o tratamento cirúrgico proposto e quatro
que aguardam momento oportuno para a operação
estão sendo clinicamente seguidos em ambulatório
e apresentam as mesmas queixas, a despeito do tratamento clínico instituído. Dezenove pacientes
(15 mulheres e 4 homens - media de idade de 39
anos, variando de 6 a 70 anos) foram eletivamente
operados para a fixação do ceco (cecopexia) - 9 pacientes
nesse grupo tiveram o diagnóstico de ceco móvel
previamente confirmado por meio do exame contrastado; nos
outros o diagnóstico clínico foi confirmado no
intra-operatório. (Tabela- 3).
Tabela 3 - Pacientes operados e não operados _ resultados e seguimentos.
Operados |
Não Operados |
|||||||||
Raio X | Resultado | Seguimento | Raio X | Resultado | Seguimento | |||||
sx | n=19 | id | S/N | B/R | m | n=15 | id | S/N | B/I | m |
H:M | 4/15 | 39 | 9/10 | 18(95%)/1 | 19 | 4/11 | 39 | 7/8 | 0/15 | 21 |
H=homem, M=mulher;S=sim; N=não; B=bom; R=regular; m=meses; I=inalterado |
O ceco e o cólon ascendente foram fixados
de acordo com a técnica descrita por Dixon and
Meyer33, modificada. 27,34 A técnica, basicamente, consiste
da abertura do peritônio da goteira parieto-cólica
direita, da região paracecal estendendo para cima no
sentido ceco-ascendente o suficiente para incluir o
segmento livre, quando era o caso, do cólon ascendente.
Aberto o folheto parietal do peritônio, fez-se o
descolamento do mesmo separando-o das estruturas
retroperitoniais, formando, assim, uma calha desnuda onde o
cólon ascendente com o ceco foi deitado e fixado.
27,34
Resultados
Todos os pacientes operados estão sendo seguidos por um período que já vai de 3 a 72
meses (média de 19,2 meses) e estão bem. Os pacientes
não operados, seguidos, em média, há 21 meses
apresentam as mesmas queixas. (Tabela-3)
Discussão
A maioria dos artigos publicados a respeito de ceco móvel diz respeito ao abdômen
agudo devido a fenômeno obstrutivo por causa da
torção completa do segmento ceco-ascendente do
intestino grosso. 7-14
Alguns autores, no entanto, interessados no
ceco móvel como causa de outras doenças abdominais,
têm reunido motivos para demonstrar que, por exemplo,
a dispareunia pode estar associada com a mobilidade
do ceco, 1,26,27 uma das razões por que eles dão ênfase
à consideração de que a torção recorrente do ceco deva
ser considerada para todos os casos de dor
abdominal intermitente de causa obscura, principalmente
quando localizada no quadrante inferior direito do abdômen.
26-30
Esses pacientes que apresentamos, cujas queixas principais eram constipação ou diarréia,
cólica intermitente, dor abdominal e distensão, a maioria
deles previamente tratados de síndrome do cólon
irritável, foram cirurgicamente tratados e a operação
consistiu da fixação do ceco e/ou cólon ascendente por
causa da mobilidade desses segmentos intestinais. O
resultado cirúrgico foi considerado bom desde que todos
os pacientes ficaram livres dos sintomas prévios.
Então, sintomas abdominais intermitentes que levam ao
diagnóstico de síndrome do cólon irritável deveriam,
também, ser considerados devidos ao ceco móvel.
Setenta e nove por cento dos pacientes desta série, a maioria deles do sexo feminino, foram
tratados erroneamente como pessoas doentes, com
provável síndrome do cólon irritável. Vinte e seis deles
(76,4%) queixavam de dor abdominal, 97% de distensão,
50% de constipação intestinal, 44% de cólica intestinal
e 32% de diarréia; sintomas razoáveis para um
"acertado" diagnóstico de síndrome do cólon irritável.
Portanto, com essa experiência, recomendamos que todos
os pacientes com causa obscura de dor abdominal intermitente no quadrante inferior direito,
distensão abdominal, cólica, constipação e/ou diarréia, com
ou sem o diagnóstico de síndrome do cólon irritável,
sejam investigados como pessoas doentes cuja causa, a
ser necessariamente excluída, é o ceco móvel.
SUMMARY: Purpose: Mobile cecum is due to an embryological anatomic variation of ascending and/or cecum colon as a result
of failure of right colon fusion with lateral peritoneum. This study was designed to evaluate the outcome of cecopexy as a treatment
of intermittent abdominal complains of pain, colic, distension, constipation and/or diarrhea in patients managed as having
irritable bowel syndrome or others non solved diseases.
Patients and methods: From 1996 to 2004, 34 patients (twenty six women and eight men _ median age, 39,6 _ ranged 3 to
72) seen in private office had clinical diagnosis of mobile cecum. All but seven of them were previously cared as having irritable
bowel syndrome (IBS). All patients with medical diagnosis of mobile cecum were programmed for cecopexy. Fifteen refused the
surgical treatment and are on clinical follow-up in private office.
Results: All operated patients with fixed cecum followed from 3 to 72 months (median, 19) are well. The
non-operated patients followed from 2 to 48 months (median, 21) are with the same complains.
Conclusion: We recommend that all patients with obscure cause for intermittent right lower abdominal pain,
distension, colic, constipation or diarrhea with or without diagnosis of IBS must be investigated as sick person probably with mobile
cecum needing cecopexy.
Key words: mobile cecum syndrome, irritable bowel syndrome, intermittent abdominal complains, abdominal pain, colic, diarrhea, constipation, cecal volvulus.
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Endereço para correspondência:
Instituto de Medicina
Júlio César M Santos Jr.
Av. Min Urbano Marcondes, 516
12515-230 - GUARATINGUETÁ (SP)
Trabalho realizado no Hospital Maternidade Frei Galvão de Guaratinguetá - SP.