ARTIGOS ORIGINAIS

PAULO ROBERTO CORSI - TSBCP
ROSANGELY DE CASSIA CAVANHA CORSI
LUIZ FERNAnDO RODRIGUES ALVES DE MOURA
THAIS DIAS TAVARES GUERREIRO
LUCAS PEREZ DE VASCONCELLOS

RESUMO: Objetivo: Analisar os resultados imediatos e tardios do tratamento cirúrgico do cisto pilonidal, através de ressecção e fechamento primário com avanço de retalhos cutâneos laterais. Método: Num período de 6 anos, 24 pacientes portadores de cisto pilonidal foram operados através de ressecção e fechamento primário com avanço de retalhos cutâneos laterais. Os pacientes, cuja média de idade foi de 22,5 anos e distribuição por sexo de 18 homens e 6 mulheres, tiveram seguimento pós-operatório de 5 meses a 6 anos. Resultados: Como complicações tivemos 20,8% dos pacientes com hematoma, seguido de sangramento em 16,7% e recidiva em 12,5%. Dezessete pacientes (70,8%) não tiveram complicação e não necessitaram de analgésicos, não sendo observado deiscência de sutura, com dor leve presente em 45,8% dos pacientes, febre baixa em 8,3% dos pacientes e tempo médio de retorno às atividades de 25,7 dias. Conclusão: O tratamento cirúrgico do cisto pilonidal, através de ressecção e fechamento primário com retalhos cutâneos, permite ampla retirada do tecido afetado com sutura primária sem tensão, apresenta pouca dor pós-operatória, rápido retorno às atividades, baixos índices de complicações e recidivas.

Unitermos: Cisto pilonidal, Técnica cirúrgica, Fechamento primário.

INTRODUÇÃO
A doença pilonidal é uma das afecções acessíveis a cura mais debatidas.
    Hebert Mayo, em 1833, foi o responsável pela descrição inicial. Em 1847, Anderson¹ publicou "Pêlos extraídos de uma úlcera" e Warren,² em 1854, relatou a incisão e drenagem de um abscesso sacrococcígeo com extração de uma bola de pêlos. Hodges,³ em 1880, introduziu o termo pilonidal (do latim: pilus - pêlo; nidus - ninho) e propôs uma teoria de origem congênita da doença.
    Patey e Scharff,⁴ em 1946, reabriram o debate da patogenia com indícios a favor de uma natureza adquirida, quando surgiram várias postulações, como a de Brearley⁵ que sugeriu que o pêlo se torna agrupado em forma de sulco que penetra na pele. Palmer,⁶ em 1959, postulou que o estiramento do tegumento na puberdade produz distensão dos folículos pilosos. Page,⁷ em 1969, demonstrou a ingesta de ar por uma cavidade pilonidal em decorrência das forças de tração e do efeito de vácuo. Posteriormente, Boscom⁸ relatou que os folículos pilosos aumentados aparecem em primeiro lugar, com o pêlo ingerido ocupando secundariamente tal cavidade, dentre tantas outras postulações.
    A etiopatogenia do cisto pilonidal permanece controversa, embora a maioria dos autores aceite como mais provável a origem adquirida.^9-13
    A cirurgia é tida como a única forma efetiva de tratamento, existindo controvérsia quanto a melhor técnica a ser empregada.^14,15 As mais utilizadas são as de abertura dos trajetos com curetagem, efetuando-se a aproximação das bordas da ferida, ou não, com a ferida cicatrizando por segunda intenção. Outras técnicas muito realizadas são as ressecções com ou sem fechamento primário^15-20 e o método aberto com eletrocauterização.^4,19-25
    Alguns autores aconselham a associação de técnicas de cirurgia plástica, com a rotação de retalhos cutâneos da região glútea direita ou esquerda.^26-29
    Neste estudo, analisamos os resultados do tratamento cirúrgico de portadores de cisto pilonidal através de ressecção e fechamento primário através de avanço de retalhos cutâneos laterais.

MÉTODO
Durante o período de maio de 1997 a agosto de 2003 foram operados 24 pacientes com cisto pilonidal, no Hospital Samaritano de São Paulo, 18 deles do sexo masculino (75%). A idade variou de 16 a 38 anos (média de 22,5 anos) e o tempo de história de 7 dias a 7 anos (média de 19,2 meses).
    A técnica cirúrgica utilizada foi a ressecção em fuso da linha mediana da região sacral até a fáscia, incluindo todos os trajetos fistulosos (Figura-1). A seguir foi realizado o descolamento dos retalhos cutâneos nos sentidos laterais direito e esquerdo, supra-facial com 10cm de lateralidade (Figura-2). A sutura foi feita sem tensão, em dois planos: subcutâneo e pele, seguido de curativo compressivo, sem a realização de drenagem (Figura-3).

 

Figura 1 - Cisto Pilonidal: incisão da linha mediana da região sacral e retalho de um lado.

 

Figura 2 - Cisto pilonidal: deslocamento dos retalhos cutâneos nos sentidos lateral direito e esquerdo.

 

Figura 3 - Cisto Pilonidal ressecado e suturado sem dreno.

    Os pacientes foram operados sob anestesia peri ou intradural. Todos receberam antibioticoterapia com cefalosporina de segunda geração, desde a indução anestésica, por um período médio de cinco dias.
    Em todos os casos o material ressecado foi encaminhado para exame anatomopatológico, sendo confirmado o diagnóstico de cisto pilonidal. Em 22 casos tivemos a presença de reação inflamatória crônica supurativa com microabscessos na periferia e, em 2 casos, cisto pilonidal pequeno sem reação inflamatória.
    O tempo médio de seguimento pós-operatório dos pacientes foi de 52,7 meses (mínimo de 5 e máximo de 75 meses).

RESULTADOS
O tempo de retorno às atividades variou de 10 dias até o máximo de 1 mês.
    Dezessete pacientes (70,8%) não tiveram complicação alguma e não necessitaram de analgésicos.
    Como complicação mais freqüente observamos a presença de hematoma em 20,8% dos pacientes, seguido de sangramento em 16,7% dos pacientes. Não observamos nenhum caso de deiscência de sutura, tendo 7 pacientes (29,2%) utilizado analgésicos comuns e 8,3% dos pacientes apresentado febre baixa.
    Obtivemos 3 casos (12,5%) de recidiva, sendo estas respectivamente após 2, 7 e 32 meses de pós-operatório (Tabela-1).

Tabela 1 - Complicações encontradas durante o acompanhamento dos 24 pacientes.

Complicações	Casos	Porcentagem (%)
Hematoma	7	29,2
Sangramento	4	16,7
Recidivas	3	12,5
Total	24	100

DISCUSSÃO
O tratamento da doença pilonidal, apesar de ser uma entidade clínica bem definida como de origem adquirida, possui ainda alguns aspectos controversos. A cirurgia é o principal e o único método efetivo de tratamento, com grande discussão quanto a melhor técnica a ser empregada (Tabela-2).

Tabela 2 - Comparação das recidivas entre diversas técnicas cirúrgicas

Método	Autor	No. Casos	Recidiva (%)	Dt acompanhamento
Marsupialização	Arauz25, 2002	23	4,3	12 - 36 meses
	Spivak19, 1996	26	4
	Total	59	4
Eletrocauterização	Shafik24, 1996	18	11,11	29,6 meses
	Ramos20, 1991	51	1,9	33,5 meses
	Total	69	4,3
Incisão e curetagem	Arauz25, 2002	29	27,6	12 - 36 meses
	Mendes37, 1991	174	10,2
	Total	203	12,3
Ressecção com fechamento 1o	Al-Hassam22,1990	48	20	29 meses
	Tritapepe23, 2002	243	0	5 - 15 anos
	Spivak19, 1996	56	11
	Total	347	4,6
Ressecção com fechamento 2o	Al-Hassam22,1990	48	12	29 meses
	Spivak19, 1996	47	13
	Shafik24, 1996	18	16,6	29,6 meses
	Total	113	15,9
Retalho cutâneo de Limberg	Urhan28, 2002	102	4,9
	Erdem27,1998	40	2,5
	Total	142	4,2

    Em nosso estudo, realizamos a técnica de ressecção e fechamento primário do cisto pilonidal com avanço de retalhos cutâneos. Associamos procedimentos de cirurgia plástica às técnicas tradicionais, com o intuito de diminuir o longo tempo de cicatrização dos métodos abertos, assim como eliminar as complicações decorrentes da tensão e do espaço morto dos métodos fechados. Obtivemos baixo índice de recidiva (12,5%), sendo similar aos melhores índices da literatura.^19,22,24,37 É um método pouco doloroso, com 70,8% dos pacientes não necessitando de analgésicos pós-operatório e com grande porcentagem de pacientes sem complicação (70,8%). Além disso, o método possibilitou deambulação precoce e retorno rápido às atividades habituais.
    Com a técnica de Limberg flap, que associa métodos de cirurgia plástica com ressecção e fechamento primário, temos um método radical com grande incisão cirúrgica e ferida pós-operatória de grandes dimensões. Na literatura apesar de observar bons resultados com uma média de 4,2% de recidivas, ^26-29 observamos altos índices de complicações, como 5% de deiscência de sutura²⁷ e 19,6% de dor pós-operatória,²⁸ com grande desconforto local e até casos de parestesia.
    A excisão do cisto pelo método aberto, no qual a ferida cicatriza por segunda intenção, apesar de ser muito difundido e proporcionar resultados satisfatórios, possui longo tempo de cicatrização da ferida, sendo necessários longos e trabalhosos curativos. Na literatura o tempo médio de cicatrização é de 56 dias, ^30,31 com relatos de até 13 semanas.²² Observam-se taxas de recidiva que variam de 12% a 16,6% em um período médio de 29 semanas de acompanhamento.^19,22,24
    Com excisão do cisto e fechamento primário da ferida, o tempo de cicatrização é reduzido, porém há grande possibilidade de deiscência da sutura, ocorrência de infecção, desconforto, dor e apreciável número de recidivas. A literatura mostra taxas de recidiva ao redor de 20%.^16,22
    Com a finalidade de preservar tecido normal, através de feridas pequenas, mínimo desconforto pós-operatório, são realizadas duas técnicas: a de marsupialização e a de incisão com curetagem.
    A técnica da Marsupialização foi descrita pela primeira vez por Buie,³² durante a Segunda Grande Guerra. Nessa ocasião o autor definiu a doença como "Doença do Jeep". Recentemente vários cirurgiões^9,25,33-35 alcançaram bons resultados, com média de 4% de recidivas no acompanhamento de 1 a 3 anos, com o tempo de cicatrização de 20 a 30 dias,^34,35 com longos períodos de cicatrização e alguns episódios de formação de granuloma de corpo estranho na ferida.
    Já a técnica de incisão e curetagem foi desenvolvida e realizada inicialmente com sucesso por Jacob.³⁶ A literatura consigna um longo tempo de cicatrização da ferida, de 27 a 45 dias^30,31 com o inconveniente de que o manuseio dos curativos é muito doloroso. Averiguamos recidivas de 4,4% a 19,5%,^37-39 chegando a 27,3% para Arauz²⁵ no seguimento de 1 a 3 anos.
    Realizando a eletrocoagulação, utiliza-se um método aberto de ressecção do cisto, com hemostasia e exérese simultâneas, o que torna o método simples, rápido e fácil. Apesar disso, é um método aberto, com longo tempo de cicatrização e grande desconforto pós-cirúrgico. A literatura mostra recidivas ao redor de 10%, com Ramos²⁰ demonstrando em seu acompanhamento de 33,5 meses uma taxa de 1,9%, com tempo de cicatrização chegando a 12 semanas e necessidade de difíceis curativos diários.

CONCLUSÃO
O tratamento cirúrgico do cisto pilonidal através de ressecção e fechamento primário com retalhos cutâneos, permite ampla retirada do tecido afetado com sutura primária sem tensão, apresentando pouca dor pós-operatória, rápido retorno às atividades, baixos índices de complicações e recidivas.

SUMMARY: Objective: The aim of this study was to determine advantages, disadvantages, and long-term results of the surgical treatment of pilonidal sinus using excision and primary closure with skin retail. Methods: We treated 24 patients, 18 males and 6 females, with mean age of 22,5 years, who had primary pilonidal sinus disease with the technique of incision and primary closure with skin retail. Postoperative follow-up varied from five months to six years, from 1997 to 2003. Results: 20,8 percent of the patients developed hematoma, 16,7 percent of bleeding and three patients developed recurrence (12,5 percent). 70,8 percent had no complication. There was no wound dehiscence, with low pain in 11 patients, low fever in 2 patients and the mean time to return to activity was 25,7 days. Conclusion: The surgical treatment of pilonidal sinus using excision and primary closure with skin retail allows great excision of the abnormal tissue with primary closure without tension, low complication rate, short time to return to normal activity and good long-term results.

Key words: Pilonidal sinus, Surgical technique, Primary closure.

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Endereço para correspondência:
Lucas Perez de Vasconcellos
Rua Des. Joaquim B. de Almeida, 368
Alto de Pinheiros
05463-010 - São Paulo-_ SP

Trabalho realizado no Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Samaritano - SP.