ARTIGOS ORIGINAIS
RONALDO BARBOSA OLIVEIRA
MARIA APARECIDA DA SILVA PINHAL
LOURDES CONCEIÇÃO MARTINS
JOSÉ CARLOS ZAMPIERI
NAGAMASSA YAMAGUSHI - TSBCP
ALBINO AUGUSTO SORBELLO
MARITA VON RAUTENFELD
JAQUES WAISBERG - TSBCP
Oliveira RB, Pinhal MAS, Martins LC, Zampieri JC, Yamagushi N, Sorbello AA, Von Rautenfeld M,
Waisberg J . Análise dos Parâmetros de Sobrevivência em Pacientes Submetidos à Extirpação das Metástases Hepáticas do Carcinoma
Colo-Retal. Rev bras Coloproct, 2004;24(4): 300-307.
Resumo: O objetivo desse estudo foi analisar os fatores que influenciam a sobrevivência de doentes selecionados submetidos à extirpação com intenção curativa de metástases hepáticas do carcinoma colo-retal. Foram operados 41 doentes. Foi considerado critério de exclusão presença de quatro ou mais lesões hepáticas. Vinte e três (56,1%) enfermos eram homens e 18 (43,9%) mulheres. A média de idade foi 63,8±11,5 anos. A neoplasia colo-retal estava localizada no colo esquerdo em 16 (39,0%) doentes, no reto em 15 (36,6 %) e no colo direito em dez (24,4%). Foram utilizados os seguintes modelos estatísticos: média aritmética e desvio padrão, mediana, análise de variância por regressão logística para verificação de fatores de risco e curva de Kaplan-Meier para a análise de sobrevivência de grupos. A média de sobrevivência foi de 38,9±4,5 meses (0,4 a 60,6 meses). Não houve mortalidade operatória. Quinze (36,6%) doentes faleceram: nove (21,9%) enfermos por carcinomatose peritoneal, quatro (9,6%) por doenças benignas e dois (4,9%) por causa ignorada. Vinte e seis (63,4%) enfermos sobreviveram à extirpação da metástase hepática, com média de sobrevivência de 19,3 meses (2 a 60,8 meses). O intervalo médio livre de doença foi de 15,3 meses. A mortalidade dos doentes com carcinoma no reto foi significativamente maior (p=0,04) do que a dos enfermos com lesões localizadas no colo direito ou esquerdo. Os autores concluíram que nesse grupo de doentes selecionados, a localização retal da neoplasia primária influenciou significativa e desfavoravelmente a sobrevivência dos enfermos submetidos à extirpação das metástases hepáticas do carcinoma colo-retal.
Unitermos: Neoplasias colorretais, Neoplasias hepáticas/cirurgia, Neoplasias hepáticas/secundário, Sobrevivência, Carcinoma.
INTRODUÇÃO
A extirpação hepática é atualmente o
único tratamento para doentes com metástases hepáticas
do carcinoma colo-retal que oferece oportunidade
razoável de sobrevivência de longo
prazo29. Um terço dos doentes com metástase hepática do carcinoma
colo-retal é candidato à extirpação cirúrgica. O aumento
da segurança nas extirpações hepáticas com
aceitável morbi-mortalidade encorajou abordagem
mais agressiva das lesões metastáticas no
fígado10. Quando os doentes são cuidadosamente selecionados,
a sobrevivência global dos enfermos submetidos
à retirada das lesões hepáticas varia de 24 a 40 meses,
e o índice de sobrevivência de 5 anos atinge 16
a 45%10,23,27. Entretanto, a literatura nacional
apresenta poucos estudos a respeito do diagnóstico e
tratamento dos doentes com metástases hepáticas do
carcinoma colo-retal7,13,16,34.
Grande esforço foi realizado para elucidar
os fatores prognósticos mais significativos para
a sobrevivência de longo prazo após a retirada
das metástases hepáticas e estabelecer critérios
para auxiliar na seleção dos candidatos para
extirpação
cirúrgica23. É particularmente importante
definir contra-indicações para o tratamento cirúrgico e,
assim, o risco operatório pode ser evitado nos doentes
que não se beneficiariam com a retirada das lesões
hepáticas9,12,18,24.
Devido ao crescente número de doentes portadores de metástases hepáticas do carcinoma
colo-retal, torna-se necessário consolidar os dados
de interesse no diagnóstico e na conduta
cirúrgica empregada.
O objetivo deste estudo foi analisar os fatores clínicos e morfológicos que poderiam influenciar
a sobrevivência de doentes selecionados, submetidos
à extirpação potencialmente curativa das
metástases hepáticas do carcinoma colo-retal.
MÉTODO
Foram analisados 41 doentes portadores de metástases hepáticas do carcinoma colo-retal
operados com intenção curativa no Serviço de
Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital do Servidor Público
Estadual "Francisco Morato de Oliveira" (HSPE-FMO) de
São Paulo, no período de Julho 1980 a Junho de 2003.
O termo curativo foi utilizado para designar ausência de doença neoplásica residual
macroscópica ao final da operação constatada pelo estadiamento
pré-operatório e avaliação intra-operatória pelo
cirurgião, e a presença de margens cirúrgicas livres no laudo
do exame anatomopatológico da peça operatória extirpada.
Foram considerados critérios de
inclusão: lesão hepática metastática extirpada com
intenção curativa, obtenção de margem cirúrgica de, no
mínimo, 1 cm e ausência de doença extra-hepática
inextirpável. Foram considerados critérios de exclusão a
presença de quatro ou mais lesões metastáticas no
fígado, extirpação incompleta das lesões hepáticas ou
extra-hepáticas e disseminação peritoneal.
A sobrevivência foi calculada a partir do dia
da operação de retirada da lesão hepática metastática até
o último dia de retorno ambulatorial ou óbito do enfermo.
Quando houve recidiva, o intervalo livre de doença foi calculado a partir do dia da operação
de retirada da lesão hepática até o momento da
comprovação da recidiva do carcinoma colo-retal por
exame clínico, laboratorial, de imagem, endoscópico e/ou
por resultado do laudo anatomopatológico de biópsia.
Foram consideradas metástases
hepáticas sincrônicas aquelas diagnosticadas durante o
estadiamento do carcinoma colo-retal primário, no inventário
da cavidade abdominal por ocasião da extirpação da
lesão do intestino grosso ou até seis meses após a operação
de extirpação da neoplasia colo-retal primária.
A classificação das neoplasias
colo-retais primárias foi realizada pelo estadiamento de
Dukes modificado e pela classificação TNM da
União Internacional de Combate ao Câncer.
O seguimento pós-operatório constou
de avaliações periódicas dos doentes com determinação
do nível sérico do CEA a cada três meses nos três
primeiros anos e a cada seis meses no quarto e quinto ano
de seguimento; ultra-sonografia e tomografia
abdominais e radiografia torácica a cada seis meses nos cinco
anos de seguimento e colonoscopia a cada seis meses
nos três primeiros anos de seguimento nos doentes
operados com técnicas de preservação esfincteriana.
Dos doentes do estudo, 23 (56,1%) eram do sexo masculino e 18 (43,9%) do feminino,
resultando numa proporção homem/mulher de 1,27:1 a favor
do sexo masculino. A média de idade foi de
63,8±11,5 anos (28 a 82 anos).
As operações realizadas para a retirada
das metástases hepáticas foram uni ou
bi-segmentectomia direita regrada em 18 enfermos (44,0 %),
hepatectomia direita em 13 (31,7 %), segmentectomia esquerda
em seis (15,0%), hepatectomia direita ampliada
(tri-segmentectomia direita) em dois (4,9 %) e tri-segmentectomia esquerda em dois (4,9 %).
A variável- estudo adotada foi o índice
de mortalidade após a extirpação operatória das
metástases hepáticas e as seguintes variáveis- resposta
foram cotejadas com o índice de mortalidade:
sexo; localização do carcinoma colo-retal primário;
nível sérico do CEA pré-operatório dos doentes
com carcinoma colo-retal primário; profundidade da
invasão na parede intestinal pelo carcinoma colo-retal
primário; comprometimento linfonodal do carcinoma
colo-retal primário; presença de invasão angiolinfática
do carcinoma colo-retal primário extirpado;
estadiamento inicial (estádios I e II) ou avançado (estádios III e
IV) da classificação TNM; realização de
tratamento quimioterápico adjuvante do carcinoma
colo-retal primário; nível sérico do CEA no pré-operatório
da extirpação da metástase hepática; lesão sincrônica
ou metacrônica; distribuição no fígado das
metástases; presença de doença extra-hepática
extirpável; transfusão sangüínea durante a extirpação
das metástases hepáticas; tamanho das lesões hepáticas
no maior eixo e realização de quimioterapia
adjuvante após extirpação das
metástases7,12,19,24,26,29,31,35.
Na avaliação dos resultados as
variáveis quantitativas foram representadas por
freqüência absoluta (N) e relativa (porcentagem). Foram
utilizados os seguintes modelos estatísticos: média aritmética
e desvio padrão, mediana, análise de variância
por regressão logística para verificação de fatores de
risco e curva de Kaplan-Meier para a análise
de sobrevivência de grupos. Em todos os testes,
fixou-se em 0,05 o nível de significância, de acordo com
os padrões correntes em estudos biológicos.
RESULTADOS
Localização do carcinoma
colo-retal primário: a neoplasia colo-retal primária
estava localizada no colo esquerdo em 16 (39,0 %)
doentes, no reto em 15 (36,6%) e no colo direito em dez
(24,4%). A mortalidade dos doentes com carcinoma
colorretal primário localizado no reto foi significativamente
maior (p=0,046) do que a mortalidade dos enfermos
com carcinoma colorretal primário localizado no colo
direito ou esquerdo (Tabela-1).
Nível sérico do CEA no pré-operatório da retirada do carcinoma colo-retal primário: a média do nível do CEA no pré-operatório foi de 31,7ng/mL±46,96 (0,2 a 117,0 ng/mL). Três doentes apresentaram nível sérico de CEA maior que 10 ng/mL e em outros sete, o CEA foi igual ou menor que 10 ng/mL.A mortalidade dos doentes com nível de CEA maior que 10 ng/mL não foi significativamente diferente (p=0,53) daqueles enfermos com nível sérico de CEA menor ou igual a 10 ng/mL (Tabela-1).
Profundidade da invasão na parede intestinal pelo carcinoma colo-retal primário: a lesão não comprometia a camada serosa em 13 (31,7%) enfermos e ,em 28 (68,3%) doentes, a neoplasia atingia ou ultrapassava a camada serosa. O índice de mortalidade dos doentes com carcinoma atingindo e/ou ultrapassando a camada serosa não foi significativamente diferente (p=0,528) daqueles enfermos com lesão que não comprometia a camada serosa.(Tabela-1).
Presença de invasão angiolinfática
no carcinoma colo-retal primário
extirpado: oito (19,5%) doentes apresentavam invasão angiolinfática,
enquanto que 33 (80,4%) não a exibiam. O índice de
mortalidade dos doentes com presença de invasão angiolinfática
no carcinoma colo-retal primário extirpado não
exibiu diferença significativamente diferente (p=0.952)
das lesões sem invasão angiolinfática (Tabela-1).
Classificação do carcinoma
colo-retal primário de acordo com o estadiamento de
Dukes: foram classificados como Dukes A 1 (2,4%)
doente, Dukes B 10 (24,4%), Dukes C 21 (51,2%) e Dukes
D 9 (21,9%). Em 3 casos (7,3%) não foi possível obter
o estadiamento de Dukes. Não houve diferença
estatística entre os diferentes estadiamentos e o índice de
mortalidade após a retirada das metástases
hepáticas (p=0,123) (Tabela-1).
Estadiamento inicial ou avançado do carcinoma colo-retal primário: um (2,4%) doente foi classificado no estadiamento I, cinco (12,2%) no II, 15 (36,6%) no III e nove (22,0%) no IV. Não foi possível obter o estadiamento de 11 (26,8%) doentes por terem sido operados em outro serviço. Os doentes com estadiamento avançado (estádios III e IV) não tiveram o índice de mortalidade significativamente diferente (p=0,832) em relação àqueles com estadiamento inicial (estádios I e II) (Tabela-1).
Quimioterapia adjuvante no tratamento do carcinoma colo-retal primário:
foram submetidos à quimioterapia adjuvante 17 (41,4%) doentes,
enquanto que 24 (58,5%) não receberam esse tratamento. O
índice de mortalidade dos enfermos submetidos à
quimioterapia adjuvante não foi significativamente diferente
(p=0,424) daqueles não submetidos (Tabela-1).
Tabela 1 - Características das variáveis relativas ao carcinoma colo-retal primário comparadas ao índice
de mortalidade dos doentes submetidos à retirada das metástases hepáticas.
Câncer colo-retal Variáveis |
Categorias | N° de doentes | Média | Intervalo de
confiança |
Valor
p |
Localização | Colo direito Colo esquerdo Reto |
10 16 15 |
0,046* | ||
CEA pré-operatório (ng/ml) | >10 <=10 |
3 7 |
31,70±46,96 ng/ml | 0,530 | |
Profundidade invasão | Subserosa Serosa |
13 29 |
0,528 | ||
Dukes | A B C "D" |
1 10 21 9 |
0,123 | ||
TNM | Estadio inicial Estadio avançado |
6 24 |
0,832 | ||
0,156-2,187 | |||||
Quimioterapia adjuvante | Sim | 17/ 24 | 0,424 | ||
* = Significativo |
Nível sérico do CEA no pré-operatório
da retirada das metástases hepáticas:
a média do nível sérico do CEA no pré-operatório da retirada
da metástase hepática foi de
31,7±46,96 ng/mL (0,20 a 117,0 ng/mL). Em 20 (48,8%) enfermos, o CEA
foi menor ou igual a 200 ng/mL e em 6 (14,6%), o
CEA mostrou-se acima de 200 ng/mL. Em 15 (36,6%) enfermos não foi possível obter o nível do CEA
sérico. O índice de mortalidade dos doentes com nível
sérico de CEA no pré-operatório maior que 200 ng/mL
não foi significativamente diferente (p=0,31) daqueles
com nível menor ou igual a 200 ng/mL (Tabela-2).
Metástase hepática sincrônica ou metacrônica: metástases sincrônicas foram encontradas em 8 doentes (19,5%) e 33 enfermos (80,5%) apresentaram metástases metacrônicas. A apresentação sincrônica ou metacrônica não influenciou significativamente (p=0,102) o índice de mortalidade (Tabela-2).
Distribuição unilobar ou bilobar das metástases hepáticas: a distribuição unilobar das metástases hepáticas do carcinoma colo-retal primário ocorreu em 33 (80,4%) enfermos e a distribuição bilobar em quatro (9,7%). Em outros quatro (9,7%) doentes não foi possível obter a informação. A distribuição unilobar ou bilobar das metástases hepáticas do carcinoma colo-retal primário não apresentou diferença significativa (p=0,797) em relação à mortalidade (Tabela-2).
Doença metastática extra-hepática extirpável: a presença de doença extra-hepática foi observada em quatro (9,7%) doentes do sexo feminino. Todas lesões (unilateral em três enfermas e bilateral em uma) estavam localizadas no ovário. Não houve diferença significativa (p=0,548) no índice de mortalidade entre os doentes com ou sem doença extra-hepática extirpável (Tabela-2).
Número de unidades de sangue transfundidas durante a retirada das metástases hepáticas: cerca de 18 (43,9%) doentes receberam transfusão de sangue, enquanto que 23 (56,1%) não o fizeram. Considerando-se apenas os doentes que receberam transfusão sangüínea, a média do número de unidades recebidas atingiu 3,7 unidades. O índice de mortalidade dos doentes submetidos à transfusão de mais de três unidades de sangue durante a retirada das metástases hepáticas não foi significativamente diferente (p=0,318) daqueles enfermos que receberam três ou menos unidades de sangue (Tabela-2).
Tamanho das metástases hepáticas: a média do tamanho das metástases hepáticas medida pelo seu maior eixo foi de 3,56±2,10cm. Quatorze (34,1%) enfermos apresentaram metástases hepáticas maiores do que 5 cm e 18 (43,9%) doentes tiveram lesões hepáticas menores ou iguais a 5 cm. Em nove (21,9%) doentes não foi possível obter o tamanho da lesão hepática. Os doentes com lesões hepáticas maiores que 5 cm no seu maior eixo não tiveram índice de mortalidade significativamente diferente (p=0,599) daqueles com lesões menores ou iguais a 5 cm (Tabela-2).
Margem cirúrgica da extirpação das metástases hepáticas: o exame anatomopatológico do produto da extirpação hepática confirmou a presença de margem cirúrgica livre e igual ou maior que 1 cm em todos os doentes.
Quimioterapia adjuvante no tratamento das metástases hepáticas: foram submetidos à quimioterapia adjuvante 14 doentes (34,1%), enquanto que 27 (65,8%) enfermos não receberam esse tratamento. O índice de mortalidade não mostrou diferença significativa (p=0,934) entre esses dois grupos de doentes (Tabela-2).
Sobrevivência dos doentes submetidos
à extirpação das metástases hepáticas:
a média de sobrevivência global foi de
38,99±4,50 meses (0,4 a 60,6 meses) e a mediana de sobrevivência foi
de 46,30±6,57 meses (intervalo de confiança: 33,42
a 59,18). Não houve mortalidade operatória.
Quinze (36,5%) doentes faleceram. O intervalo médio livre
de doença foi de 15,36 meses. Nove (21,9%)
enfermos morreram de carcinomatose peritoneal, um (2,4%)
por acidente vascular cerebral, um (2,4%) por
broncopneumonia, um (2,4%) por IRA, um (2,4%) por
choque séptico e dois (4,8%) por causa ignorada. A média
do tempo de sobrevivência dos doentes que faleceram
foi de 19,60 meses (6 a 60 meses). Vinte e seis
(63,4%) enfermos permanecem vivos e sem doença ativa
com média de tempo de sobrevivência de 19,28 meses (2
a 60,8 meses).
Tabela 2 - Características das variáveis das lesões secundárias no fígado comparadas ao índice de mortalidade dos doentes submetidos à retirada das metástases hepáticas do carcinoma colo-retal.
Metástase hepática Variáveis |
Categorias | N° de Doentes | Média | Intervalo de Confiança | Valor
p |
CEA pré-operatório (ng/ml) | >200 <= 200 |
6 20 |
31,7±46,96 | 0,31 | |
Metástase hepática | Sincrônica Metacrônica |
8 33 |
0,018-1,440 0,694-55,766 |
0,102 0,797 |
|
Distribuição das lesões | Unilobar Bilobar |
33 4 |
|||
Doença extra-hepática | 4 | 0,052-5,792 | 0,548 | ||
Transfusão sangüínea na operação (unidades) | >3 <= 3 |
18 23 |
1,68 unid. | 0,318 | |
Tamanho da lesão (cm) | >5 <= 5 |
14 18 |
3,56±2,1cm | 0,599 | |
Invasão angiolinfática | Presente Ausente |
8 33 |
0,213-5,187 | 0,952 | |
Quimioterapia adjuvante | Sim Não |
14
27 |
0,246-3,620 | 0,934 |
DISCUSSÃO
"Cancer cells are those which have forgotten how to die" Nurse, Royal Marsden Hospital.
Os fatores prognósticos relacionados
à extirpação das metástases hepáticas do carcinoma
colo-retal mais freqüentemente citados na literatura são
o número de lesões hepáticas, a margem de
extirpação, o estádio da neoplasia colo-retal
primária e a presença de doença
extra-hepática1,5,7,9,14,15,18,28,32
. No presente estudo, os doentes operados com intenção
curativa foram selecionados em relação ao número
de metástases hepáticas (até três lesões) e obtenção
de margem cirúrgica (de pelo menos um cm). A
presença de doença extra-hepática não necessariamente
exclui a extirpação curativa das metástases
hepáticas12 e nessa casuística quatro (9,7%) doentes, com
doença metastática extra-hepática extirpável localizada
nos ovários, foram operadas de maneira curativa.
Os resultados do presente estudo apontaram, na análise univariada, a localização retal do carcinoma
colo-retal primário como o único parâmetro significativo
de sobrevivência dos doentes submetidos à extirpação
das metástases hepáticas. Esse achado pode ter relação
com o fato do grupo de doentes ter sido selecionado
por critérios adotados previamente à extirpação
das metástases hepáticas, eliminando,
a priori, outros fatores prognósticos
analisados2,12,22,26. Nordlinger et
al26 identificaram o número de metástases hepáticas
maior que quatro e margens hepáticas comprometidas
pela neoplasia como parâmetros desfavoráveis
de prognóstico, ao passo que na presente casuística,
esses critérios foram considerados como de exclusão. A
idade avançada do enfermo, incluída por Nordlinger et
al26 como critério prognóstico desfavorável, não foi
utilizada como tal no presente estudo por ser considerada
variável não relacionada diretamente à doença, mas, sim, ao
risco operatório. As demais variáveis utilizadas por
Nordlinger et al26 e consideradas significativas, quais
sejam, estadiamento avançado da neoplasia colo-retal
primária, apresentação sincrônica das lesões hepáticas,
tamanho superior a 5 cm do maior nódulo hepático e nível
sérico do CEA no pré-operatório do carcinoma
colo-retal primário, também foram analisadas pelo presente
estudo, porém não foram significativos. Um dos
possíveis motivos para tal discrepância foi o fato de Nordlinger
et al26 terem analisado casuística multi-institucional
com 1568 doentes, ao passo que a presente série estudou
41 doentes oriundos de uma única instituição.
O comprometimento linfonodal pela neoplasia colo-retal primária e os estádios III e IV da
classificação TNM para o carcinoma do intestino grosso
podem influenciar adversamente a sobrevivência de
doentes submetidos à extirpação de metástases
hepáticas3,14,27,30. De acordo com Ueno et
al33, a agressividade biológica do carcinoma colo-retal primário representada
pelo crescimento da margem invasiva, e a extensão
do comprometimento linfonodal foram os mais
potentes indicadores prognósticos de sobrevivência de
doentes operados por metástases hepáticas. Por outro lado,
no estudo de Wanebo et al35, o estadiamento do
carcinoma colo-retal primário de acordo com a classificação
de Dukes não apresentou impacto significativo
na sobrevivência dos enfermos submetidos à retirada
das metástases hepáticas, o que também foi observado
no presente estudo.
Embora a invasão angiolinfática nas
peças operatórias da retirada do carcinoma colo-retal
esteja associada ao aparecimento de metástases
hepáticas29, na presente casuística a invasão angiolinfática
não influenciou a sobrevivência dos doentes após a
retirada das metástases hepáticas.
Estudos5,7,12,17,20,26 mostraram que o nível
sérico de CEA com pontos de corte entre 20 e 200 ng/mL
foi parâmetro prognóstico independente em
doentes operados por metástases hepáticas do carcinoma
colo-retal. Entretanto, na presente série,
possivelmente devido ao tamanho da amostra., não foi
encontrada relação significativa entre a sobrevivência
dos enfermos e o nível sérico de CEA no pré-operatório.
Na presente casuística, o diagnóstico de
metástase hepática sincrônica ou metacrônica não
influenciou significativamente a sobrevivência. Outros
estudos2,6,7,20 também não confirmaram esse parâmetro como
fator prognóstico independente. Ambiru et
al2 mostraram que, apesar da presença de metástase hepática
sincrônica ou metacrônica não ter influenciado a
sobrevivência após a extirpação das lesões, os doentes
com metástases metacrônicas apresentaram tendência
para prognóstico melhor.
A distribuição unilobar das metástases
hepáticas do carcinoma colo-retal em relação à bilobar
não influenciou significativamente a sobrevivência
dos enfermos dessa casuística, o que também foi
observado por Scheele et al30.
Entretanto, na presente série, embora o envolvimento bilobar não tivesse sido
considerado critério de exclusão, o número de metástases
hepáticas igual ou maior que quatro foi considerado critério
de exclusão e conseqüentemente, limitou o número
de lesões hepáticas, diminuindo a inclusão de
enfermos com metástases bilobares. Isso pode ter causado
viés no resultado da influência da distribuição uni ou
bilobar das metástases hepáticas na sobrevivência
dos enfermos e ter promovido seleção mais favorável
à sobrevivência dos enfermos com até três
metástases hepáticas.
No presente estudo, a doença metastática
extra-hepática extirpável acometeu quatro (9,74%)
doentes. Em contraposição, a doença metastática
extra-hepática inextirpável constitui fator prognóstico
adverso independente7,11,12,19,21,32.
Wanebo et al35 relataram que a perda de
sangue estimada ou medida superior a 3 unidades tem
impacto desfavorável na sobrevivência. No presente
estudo, houve diminuição na média de sobrevivência entre
os doentes com perda sangüínea superior a 3
unidades, porém esse resultado não foi significativo.
Estudos apontaram que o tamanho das metástases hepáticas maior que cinco cm
representa parâmetro independente adverso de
sobrevivência12,19,26, embora Jaeck et
al20 não tenham encontrado significância nessa variável, a exemplo do
presente estudo, em que 14 (34,14%) enfermos que
apresentaram lesões hepáticas com diâmetro superior a
cinco cm não exibiram sobrevivência menor que os
demais. O tamanho da lesão não é considerado
contra-indicação para a extirpação das metástases hepáticas desde
que possa ser obtida margem cirúrgica livre de pelo
menos 1 cm e parênquima hepático remanescente
compatível com a sobrevivência do
doente12,35.
Autores3,4,8,25 destacaram o papel da
quimioterapia adjuvante na eliminação da doença
neoplásica residual microscópica e sua influência potencial
na diminuição da recidiva neoplásica e no aumento
da sobrevivência dos enfermos submetidos à
extirpação de metástases hepáticas do carcinoma colo-retal.
No presente trabalho, a quimioterapia adjuvante empregada não influenciou significativamente
a sobrevivência dos doentes.
Nos doentes com metástases hepáticas
do carcinoma colo-retal é possível que os
determinantes da sobrevivência estejam relacionados mais
ao comportamento biológico da relação
tumor-hospedeiro do que aos parâmetros clínicos, morfológicos
ou laboratoriais. Identificar tais parâmetros
governadores da sobrevivência constitui um passo a ser dado
no entendimento do seu significado na evolução e
no prognóstico desses doentes.
CONCLUSÕES
Nos doentes submetidos à extirpação
das metástases hepáticas do carcinoma colo-retal.
com menos de quatro lesões no fígado, sem doença
extra-hepática inextirpável e com margem cirúrgica igual
ou maior que 1 cm, a localização da neoplasia
primária no reto influenciou significativamente e
desfavoravelmente a sobrevivência dos enfermos,
quando comparada à localização cólica. As demais
variáveis estudadas não influenciaram significativamente
a sobrevivência desses doentes.
Agradecimentos
Os autores agradecem o valioso auxílio prestado na
realização desse estudo por Leonardo Seligra Lopes, Júlio Zaki
Abucham Neto e Viviane Aparecida Sotto Basalia.
SUMMARY: The objective of this study was to analyze the factors that influence the survival of selected patients submitted to curative extirpation of hepatic metastases from colorectal carcinoma. Forty-one patients were operated. Exclusion criteria were the presence of four or more metastatic lesions in the liver. Twenty-three (56.1%) of the patients were male and 18 (43.9%) female. The mean age was 63.8±11.5 years. The colorectal neoplasia was located in the left colon in 16 (39.0%) patients, in the rectum in 15 (36.6%) and in the right colon in ten (24.4%). The statistical models used were arithmetic mean and standard deviation, median, variance analysis for regression logistics for verification of risk factors and Kaplan-Meier survival curve for analysis of groups. The mean survival was 38.9±4.5 months (0.4 to 60.6 months). There was no operative mortality. Fifteen (36.6%) patients died: peritoneal carcinomatosis (n=9, 21.9%); benign diseases (n=4, 9.6%) and unknown causes (n=2, 4.9 %). Twenty-six (63.4%) patients survived extirpation of the hepatic metastasis, resulting in a mean survival of 19.3 months (2 to 60.8 months). The mean disease-free period for the patients as a whole was 15.3 months. The mortality rate for patients with primary colorectal carcinoma located in the rectum was significantly higher (p=0.04) than when located in the right or left colon. The authors concluded that in this group of selected patients, the location of the primary neoplasia in the rectum had a significant and unfavorable outcome on the survival of patients submitted to extirpation of hepatic metastases from colorectal carcinoma.
Key words: Colorectal neoplasms, Liver neoplasms/surgery, Liver neoplasms/secondary, Survival, Carcinoma.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Adson MA. Resection of liver metastases when is it
worthwhile? World J Surg 1987;11:511-20.
2. Ambiru S, Miyasaki M, Isono T, Ito H, Nakagawa K,
Shimisu H, et al. Hepatic resection for colorectal metastases:
analysis of prognostic factors. Dis Colon
Rectum 1999;42:632-9.
3. August DA, Sugarbaker PH, Ottow RT, Gianola FJ
& Schneider PD. Hepatic resection of colorectal metastases:
influence of clinical factors and adjuvant intraperitonial
5-Fluorouracil via Tenckhoff catheter on survival.
Ann Surg 1985;201:210-8.
4. Bismuth H, Adam R, Levi F, Farabos , Waechter F,
Castaing D, et al. Resection of nonresectable liver metastases
from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy.
Ann Surg 1996;224:509-20.
5. Cady B, Stone MD, McDermott WV Jr, Jenkins RL, Bothe
A Jr, Lavin PT, et al. Technical and biological factors in
disease-free survival after hepatic resection for colorectal
cancer metastases. Arch Surg 1992;127:561-9.
6. Cady B, Jenkins R, Steele GD Jr, Lewis WD, Stone
MD, McDermott WV, et al. Surgical margin in hepatic
resection for colorectal metastasis: a critical and improvable
determinant of outcome. Ann Surg 1998;227:566-71.
7. Chedid AD, Villwock MM, Chedid MF & Rohde L.
Fatores prognósticos na ressecção de metástases hepáticas de
câncer colorretal. Arq Gastroenterol 2003;40:159-65.
8. Cohen A, Kemeny N, Köhne C, Wils J, De Takats PG,
Kerr DJ, et al. Is intra-arterial chemotherapy worthwhile in the
treatment of patients with unresectable hepatic colorectal
cancer metastases? Eur J Cancer 1996;32A:2195-205.
9. Ekberg H, Tranberg KG, Anderson R, Hagerstrand I,
Ranstam J & Bengmark S. Determinants of survival in liver
resection for colorectal secondaries. Br J
Surg 1986;73:727-31.
10. Fernandes-Trigo V, Shansa F & Sugarbaker PH. Repeat
liver resections from colorectal metastasis.
Surgery 1994;117:296-304.
11. Fong Y & Blumgart LH. Hepatic colorectal metastases:
current status of surgical therapy.
Oncology 1998;12:1489-98.
12. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF & Blumgart
LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic
resection for metastatic colorectal cancer. Analysis of 1001
consecutive cases. Ann Surg 1999;230:309-21.
13. Fonseca FCF, Belghiti J, Bravo Neto GP & Nakajima
GS. Hepatectomia direita no tratamento da metástase hepática
do carcinoma colorretal. Rev Col Bras
Cir 2003;30:301-13.
14. Fortner JG, Silva JS, Golbey RB, Cox EB, Gallowitz H
& Maclean BJ. Multivariate analysis of a personal series of
247 consecutive patients with liver metastases from
colorectal cancer. Treatment by hepatic resection.
Ann Surg 1984;199:306-16.
15. Gayowski TJ, Iwatsuki S, Madariaga JR, Selby R, Todo
S, Irish W, et al. Experience in hepatic resection for
metastatic colorectal cancer: analysis of clinical and pathologic risk
factors. Surgery 1994;116:703-11.
16. Giovenardi RO, Giovenardi HJ, Baron E, Brambilla E
& Biondo J. Ressecções hepáticas para metástases de
câncer colorretal: um procedimento seguro e eficaz.
Rev Cient AMECS 2000;9:19-25.
17. Hohenberger P, Schlag P, Schwarz V & Herfarth
C. Liver resection in patients with metastases of colorectal cancers.
Results and prognostic factors. Ann Surg 1994;219:135-43.
18. Hughes KS, Simons R, Songhorabodi S, Adson MA,
Ilstrup DM, Fortner JG, et al. Resection of the liver for
colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of
indications for resection of long term survivors.
Dis Colon Rectum 1988;31: 1-4.
19. Iwatsuki S, Dvorchik I, Madariaga JR, Marsh JW, Dodson
F, Bonham AC, et al. Hepatic resection for metastatic
colorectal adenocarcinoma: a proposal of a prognostic scoring
system. J Am Coll Surg 1999;189:291-9.
20. Jaeck D, Bachellier P, Guiguet M, Boudjema K, Vaillant
JC, Balladur P, et al. Long-term survival following resection
of colorectal hepatic metastases. Br J Surg 1997;84:977-80.
21. Jamison RL, Donohue JH, Nagorney DM, Rosen CB,
Harmsen WS & Ilstrup DM. Hepatic resection for metastatic
colorectal cancer results in cure for some patients.
Arch Surg 1997;132:505-11.
22. Jatzko GR, Lisborg PH, Stettner HM & Klimpfinger
MH. Hepatic resection for metastases from colorectal carcinoma:
a survival analysis. Eur J Cancer 1995;31:41-6.
23. Lambert LA, Colacchio TA & Barth RJ. Interval hepatic
resection of colorectal metastases improve patients
selection. Arch Surg 2000;135:473-80.
24. Lise M, Bacchetti S, Pian P, Nitti D & Pilati P. Patterns
of recurrence after resection of colorectal liver metastases:
prediction by models of outcome analysis. Word J
Surg 2001;25:638-44.
25. Nonami T, Takeuchi Y, Yasui M, Kurokawa T, Taniguch
K, Harada A, et al. Regional adjuvant chemoterapy after
partial hepatectomy for metastastic colorectal carcinoma.
Semin Oncol 1997;24:130-4.
26. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant J, Balladur P,
Boudjema K, Bacchellier P, et al. Surgical resection of colorectal
carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system
to improve case selection based on 1568 patients.
Cancer 1996;77:1254-62.
27. Petrelli NJ, Nambisa RN, Herrera L & Mittelman A.
Hepatic resection for isolated metastasis from colorectal
carcinoma. Am J Surg 1985;149:205-9.
28. Saenz NC, Cady B, McDermott WV Jr & Steele GD Jr.
Experience with colorectal carcinoma metastatic to the liver.
Surg Clin North Am 1989;69:361-70.
29. Scheele J, Stangl R & Altendorf-Hoffmann A. Hepatic
metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical
resection on the natural history. Br J Surg 1990;77:1241-6
30. Scheele J, Stangl R & Altendorf-Hoffmann A. Indicators
of prognosis after hepatic resection for colorectal
secondaries. Surgery 1991;110:13-29.
31. Sugawara T, Yamamoto J, Yamasaki S, Shimada K,
Kosuuge T & Makuuge M. Estimating the prognosis of hepatic
resection in patients with metastatic liver tumors from
colorectal cancer with special concern for the timing of
hepatectomy. Surgery 2001;129:408-13.
32. Taylor M, Forster J, Langer B & Taylor B. A study of
prognostic factors for hepatic resection for colorectal
metastases. Am J Surg 1997;173: 467-71
33. Ueno H, Mochisuki H, Hatsuse K, Hase K & Yamamoto
T. Indicators for treatment strategies of colorectal liver
metastases. Ann Surg 1999;231:59-66.
34. Waisberg J, Bromberg SH, Sorbello AA, Barreto E,
Silva OLBV, Zavadinack MN, et al. Ressecção hepática
por metástase de câncer colorretal: análise de sete casos.
Rev Bras Colo-Proctol 1992;12:56-60.
35. Wanebo H, Chu Q, Vezeridis M & Soderberg C. Patient
selection for hepatic resection of colorectal metastases.
Arch Surg 1996;131:322-9.
36. Wang JY, Chiang JM, Jeng LB, Changchien CR, Chen JS
& Hsu KC. Resection of liver metastases from colorectal
cancer: are there any truly significant clinical
prognosticators? Dis Colon Rectum 1996;39:847-51.
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Trabalho realizado no Serviço de Gastroenterologia Cirúrgica do
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo "Francisco Morato
de Oliveira"
Recebido em 05/11/2004
Aceito para publicação em 13/01/2005