ARTIGOS ORIGINAIS
UMA NOVA ABORDAGEM NO TRATAMENTO DAS HEMORRÓIDAS MISTAS
Hybrid Hemorrhoidectomy - A New Approach in the Treatment of Hemorrhoids
Haroldo Alfredo Santos1
(1) Membro Associado da Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Descritores: Doença Hemorroidária; Hemorróidas; Hemorroidectomia; Ligadura Elástica.
INTRODUÇÃO
O alto custo e a carência de leitos
hospitalares, associados a invasividade, absenteismo ao
trabalho e a resistência dos pacientes à
Hemorroidectomia clássica, vêm sugerindo, ao longo dos anos, a
necessidade de se buscar novas opções para o tratamento
da Doença Hemorroidária.
Em relação às Hemorróidas Internas, a
Ligadura Elástica (LE) já preenche estes anseios,
com menor invasividade, excelente tolerabilidade e
eficácia comprovada, e hoje já há um consenso de que a LE
é o tratamento de escolha para as Hemorróidas
Internas, e a sua identificação com a etiopatogenia da
Doença Hemorroidária (DH) é tão intrínseca que
nos permite um aforisma de reforço: "A LE é, na
verdade, uma Cirurgia Fisiológica".
Entretanto, em relação às Hemorrróidas
Mistas, a Hemorroidectomia Clássica tem sido ainda
a opção mais indicada.
Temos questionado se realmente as Hemorroidectomias Clássicas não estariam por
merecer uma reavaliação à luz dos conceitos e
tendências atuais de terapêuticas cada vez menos
invasivas(66), visto que as complicações muitas vezes podem
ser piores que a própria DH, e a necessidade de
se adequar o tratamento à doença que vamos tratar,
nos leva a reflexões importantes: Não estariam
as Hemorroidectomias superdimensionadas em relação
à patologia que vão tratar?
A cirurgia ideal é aquela que mais se
identifica com a etiopatogenia da doença que vai tratar e
cuja invasividade e morbidade sejam correspondentes à
gravidade da referida doença.
Thomson(59), em seu trabalho "The Nature
of Haemorrhoids", nos permite concluir que a "DH"
é muito mais uma alteração anatômica e
fisiopatológica do que uma "doença" propriamente dita,
caracterizando-se pelo aumento de volume e perda de
elasticidade das estruturas dos coxins hemorroidários,
resultando em turgescência, dilatação vascular e deslizamento,
e o que se busca no seu tratamento é a diminuição
destes tecidos exuberantes e a fixação dos tecidos
adjacentes, seja pela sua destruição por meios
químicos (Escleroterapia) ou físicos (IRC), ou pela sua
ressecção (Ligadura Elástica ou Hemorroidectomias
Clássicas), e aqui aproveitamos para fixar um conceito que
nos parece totalmente inequívoco: a LE é, na verdade,
um Procedimento Cirúrgico, visto que é amputativo, com
a "ressecção retardada" do mamilo hemorroidário.
Não incluímos o PPH nesta classificação
porque esta técnica não resseca, nem destrói os
mamilos hemorroidários e somente propõe a ressecção de
uma faixa circular de mucosa e submucosa retais, 4
cm acima da linha pectínea e, portanto, acima dos
coxins hemorroidários que seriam apenas suspensos na
sua localização.
Ressaltamos o fato de que as Hemorróidas Internas são as principais responsáveis
pela sintomatologia das Hemorróidas e os
Plicomas Hemorroidários Externos são, quase sempre,
secundários e dependentes das Hemorróidas Internas, e
se tornam inertes após o tratamento das mesmas, daí
a eficácia da LE no tratamento das Hemorróidas.
A LE permite a ressecção das
Hemorróidas Internas sem a necessidade de feridas de
"abordagem" e de "drenagem" através do canal anal (a
abordagem convencional estipula estes princípios básicos na
cirurgia orificial), e esta foi a grande evolução no sentido
de se tratar as Hemorróidas com uma abordagem
menos traumática e totalmente eficaz: a ligadura do
conteúdo dos coxins hemorroidários com sua ressecção
retardada, e a posterior cicatrização e fixação dos tecidos
adjacentes, portanto, com a preservação do assoalho
do canal anal.
Além de pouco invasiva a LE é
também eclética na abordagem dos mamilos, e a sua
realização em sessões múltiplas permite ressecar os
mamilos escalonadamente e fixar a mucosa
juxta-anal, reconstituindo a anatomia da região ano-retal.
Desde a década de 60,
Parks(16) já propunha uma técnica de Hemorroidectomia Sub-mucosa em
que os tecidos eram ressecados cirurgicamente por
dissecção submucosa como alternativa de se preservar,
ainda que parcialmente, a integridade do assoalho do
canal anal, uma aspiração permanente da
Coloproctologia. Entretanto, tecnicamente difícil, o procedimento
exigia uma dissecção lenta e habilidosa, o que dificultou,
senão impossibilitou, o seu uso de rotina.
Entretanto, a preservação da integridade
do assoalho do canal anal continua como uma
aspiração vigente e mais do que nunca nos compete, a
nós proctologistas, utilizarmos técnicas mini-invasivas,
cujas vantagens seriam:
a) Evitar as fissuras residuais e as estenoses iatrogênicas.
b) Diminuir a morbidade e as dores
pós-operatórias.
c) Diminuir interferências ao ato defecatório
e suas conseqüências.
d) Diminuir o absenteísmo ao trabalho.
E à simplificação dos procedimentos
cirúrgicos acrescentaria outras vantagens:
e) Realização ambulatorial.
f) Diminuição dos custos.
Respaldado no raciocínio lógico da
mini-invasividade, idealizamos, a partir de 1986, uma
abordagem cirúrgica múltipla das Hemorróidas Mistas
que nos permitisse minimizar o trauma cirúrgico,
procurando atingir os mesmos objetivos da
Hemorroidectomia Clássica: a ressecção das Hemorróidas Internas e
Externas, com a grande vantagem, na imensa maioria
dos casos, da preservação do assoalho do canal anal
pela ressecção complementar sub-cutânea do conteúdo
dos Plicomas Externos após a LE das Hemorróidas
Internas.
A este procedimento que associa técnicas
cirúrgicas diferentes (LE nas Hemorróidas Internas
e Exérese Complementar dos Plicomas
Externos), convencionamos denominar "Hemorroidectomia
Híbrida" pela analogia com o termo "Palavra Híbrida"
usado na Língua Portuguesa para definir as palavras
de origem múltipla.
Recentemente, Longo(67) propôs uma
nova abordagem para o tratamento das Hemorróidas
Internas através do grampeador (PPH) com o mesmo
objetivo de preservar o assoalho do canal anal, e que,
da mesma forma que a LE, não trata os Plicomas
Externos e, portanto, teria indicações semelhantes à
LE. Entretanto enfatizamos que a LE é mais eclética
por tratar cada mamilo individualmente, o que
atenderia perfeitamente aos padrões de assimetria freqüentes
na DH, enquanto que o PPH teria uma limitação nas
indicações, em virtude de seu padrão circular de
ressecção, de certa forma pouco compatível com essa
assimetria que estatisticamente constitue a maioria dos casos
de Hemorróidas de III e IV graus.
Reforçando esta premissa, podemos citar
o trabalho de Hayssen, T.K. and cols.20 que
propuseram a indicação da ressecção de 1 ou 2 mamilos mais
sintomáticos como tratamento das Hemorróidas (115
pacientes) e realizaram um estudo prospectivo e randomizado comparando os resultados desta
abordagem limitada com um grupo controle em que
realizaram a Hemorroidectomia convencional dos 3
mamilos (133 pacientes), e num período de 8 anos de
acompanhamento concluiram que não houve diferenças
nos resultados dos 2 grupos, nem quanto ao
desaparecimento dos sintomas após as cirurgias, nem quanto
ao reaparecimento de sintomas a longo prazo.
Já abordamos este tema no 51º
Congresso Brasileiro de Coloproctologia (2002) ao
participarmos da Mesa Redonda sobre Hemorróidas com o
trabalho: "PPH x LE _ Uma comparação inevitável".
O PPH propõe também, em casos indicados,
a ressecção complementar dos Plicomas Externos,
fato que somente reforça nossa proposta de
abordagem múltipla e oligo-invasiva das Hemorróidas Mistas
pela Hemorroidectomia Híbrida.
Reconhecemos que mudar um conceito arraigado ou um hábito que se transformou em rotina é
bastante difícil; entretanto, o que nos parece mais difícil é mudar
o "preconceito" dos Cirurgiões Coloproctologistas,
acostumados ao longo de décadas a interpretar a
Doença Hemorroidária como um "todo", quando, na verdade,
ela é polimorfa e assimétrica, geralmente com um ou
mais mamilos maiores e mais sintomáticos que os
outros(20), fato que só corrobora para a abordagem escalonada
aos mamilos maiores e mais sintomáticos inicialmente, o
que resulta numa melhora imediata que facilita a
continuidade do tratamento em consultório, certamente a forma
mais cômoda e preferida pelos pacientes.
Não podemos continuar alimentando o
preconceito de que a cura da DH somente se daria
com a ressecção radical e ampla das Hemorróidas
através da Hemorroidectomia Clássica,
porque percentualmente a cirurgia radical gera um
número muito maior de complicações, e um dos preceitos
da Medicina é exatamente evitar a iatrogenia.
É certo que em alguns casos de DH mais
exuberante teríamos que indicar a Hemorroidectomia
Clássica, mas nestes casos haveria uma
correspondência entre a invasividade e morbidade cirúrgicas com a
maior complexidade daquela Doença Hemorroidária
em particular.
É importante reavaliar também um
conceito muito difundido de que a LE teria suas indicações
apenas para as Hemorróidas de II Grau, pois esta seria,
a nosso ver, uma visão limitada da amplitude e da
diversificação de suas indicações, subutilizando essa
técnica versátil que, inclusive encontra outras indicações
na própria Coloproctologia (Prolapso Retal,
Papilites Hipertróficas, Pólipo Retal), bem como em outras
especialidades médicas (Ligadura de Pedículo
Umbelical, Ligadura de Trompa e Ligadura de Varizes
Esofageanas Hemorrágicas).
Apesar da resistência quase inercial na
ampliação das indicações, voltamos a insistir que nos
compete criar as condições ideais para a realização da
LE, e nós preconizamos realizá-la com o paciente na
posição genu-peitoral, na qual teríamos a facilidade
da re-introdução dos mamilos exteriorizados e o
esvaziamento postural do seu conteúdo sanguíneo,
conseguindo assim reduzir significantemente o volume de
mamilos, o que facilita a sua apreensão pela campânula
da Pinça de Ligadura, e talvez esta seja a diferença
de conduta e o porque de alguns proctologistas
utilizarem a LE apenas para os casos de Hemorróidas de II grau.
Corman(11), no seu trabalho "The
New Hemorrhoidectomy", já afirmava que, em virtude
da invasividade das Hemorroidectomias Clássicas e
após três anos consecutivos de avaliação da tolerabilidade
e resultados da Ligadura Elástica (1969 a 1972), a
Lahey Clinic Foundation havia praticamente afastado
indicações mais invasivas no tratamento das Hemorróidas,
e somente 1 em cada 5 casos de "Hemorróidas
Significativamente Grandes" eram submetidos
à Hemorroidectomia, e complementava com uma
observação de que talvez a invasividade e a dor como
ocorrência pos-operatória mais freqüente, fosse a razão
pela qual tão poucos Cirurgiões se submetiam
à Hemorroidectomia Clássica, e também aqui entre
nós não é diferente.
MATERIAL E MÉTODOS
Tendo exercido a Cirurgia Geral no Ex-INAMPS durante os primeiros 15 anos de
atividade profissional, tivemos a oportunidade de realizar
centenas de Cirurgias Ambulatoriais sob anestesia local
(20 a 30 cirurgias/mês), e esta experiência nos facultou
a oportunidade de implantar na Clínica Proctológica
um protocolo para o tratamento cirúrgico ambulatorial
das Hemorróidas Mistas, ampliando também as
indicações aos casos em que havia outras patologias
associadas como fissuras e papilites, principalmente escudados
na resistência individual dos pacientes à internação
hospitalar e à cirurgia convencional, bem como nas
restrições clinico-cardiológicas à intervenção sob
bloqueio, o que nos autorizava intervenções menos invasivas
ainda que alternativas naquela época.
A ampliação das indicações foi progressiva
e a divulgação dos resultados pelos próprios
pacientes nos trazia novos pacientes, ávidos de solução para
os seus sintomas, e que resistiam às indicações de
cirurgias mais invasivas.
Uma certa complacência, tanto na
indicação médica quanto na aceitação pelos próprios
pacientes, nos estimulou a ampliar as referidas indicações e,
para nossa surpresa, os resultados foram favoráveis
com uma unanimidade na aprovação por parte dos
pacientes.
É importante que se diga que não havia o
sentido de cobaias nos referidos pacientes, mas, e tão
somente, a intenção de se resolver os seus sintomas
e melhorar sua qualidade de vida. e os resultados
foram sempre melhores que a expectativa, e, apesar
da multiplicidade de intervenções, a recuperação após
cada mini-intervenção era rápida, com baixo índice
de absenteísmo ao trabalho.
Ressalte-se o fato de que no
pós-operatório das Hemorroidectomias Clássicas, muitas vezes, é
necessário reintervir em Fissuras e Plicomas
Residuais, e este fato funciona como um aval e somente
reforça as indicações destas mini-intervenções múltiplas
na Hemorroidectomia Híbrida.
É importante mencionar também que nos
pacientes portadores de Hemorróidas Mistas
com plicomas exuberantes que são refratários por
opção pessoal ou por contra-indicação clínica a se
submeterem a Hemorroidectomia Clássica, a LE
das Hemorróidas Internas já contempla resultados
bastante satisfatórios pela acentuada diminuição do
volume dos Plicomas Externos, que se tornam assintomáticos e
inertes(53).
Saliente-se também que, após a LE
das Hemorróidas Internas, as Ressecções
Complementares dos Plicomas Hemorroidários Externos se
tornam econômicas, diminuindo acentuadamente a área
cruenta das feridas cirúrgicas, e permitindo, na
maioria das vezes, a abordagem cirúrgica subcutânea dos
componentes externos, com a preservação da
integridade do assoalho do canal anal, diminuindo dessa forma
a invasividade e melhorando a tolerabilidade, e
adequando, portanto, o tratamento à verdadeira dimensão
da Doença Hemorroidária.(Figuras 1 e 2)
Figura 1 - Molde de Hemorróidas Mistas. |
Figura 2 - Molde de Exérese sub-cutânea do plicoma externo. |
ESTRATÉGIA CIRÚRGICA
No nosso protocolo a ressecção dos
plicomas pode ser concomitante ou posterior à ligadura do
conteúdo interno e, nos casos de patologias
associadas, como fissuras ou papilites polipóides, há, muitas
vezes, necessidade de cirurgia prévia com a
posterior complementação pela LE nas Hemorróidas Internas.
Ressaltamos novamente a importância da
posição genu-peitoral que permite o esvaziamento do
conteúdo sanguíneo com a diminuição acentuada do
volume dos coxins hemorroidários, ampliando a
indicação da LE aos mamilos mais volumosos de III e
IV graus.
Para a ressecção complementar dos
componentes externos, utilizamos sempre a posição
lateral com hiperflexão das coxas sobre o abdome com o
objetivo de facilitar a abordagem à região ano-retal e
permitir maior comodidade ao paciente, o que facilita
a sua cooperação durante o ato cirúrgico, e, para a
exposição, idealizamos uma perneira especial que
denominamos "Perneira Horizontal", que possibilita a
ampla exposição do períneo pelo afastamento das
nádegas por meio de esparadrapo fixado em um arco
auxiliar que faz conjunto com as perneiras.
Esta perneira alcochoada amplia a
extensão lateral da mesa cirúrgica e permite que as pernas
nela se apóiem, permitindo maior comodidade, além da
diminuição da pressão sobre os vasos da região
ano-retal, diminuindo a congestão e facilitando a realização
do ato cirúrgico. (Figura 3)
Figura 3- Perneira Lateral e Posição Lateral com fixação das nádegas em arco auxiliar. |
ANESTESIA TÓPICA NAS LIGADURAS ELÁSTICAS
Para a realização da LE temos utilizado
sistematicamente a anestesia tópica da região ano-retal,
com a utilização de uma "mecha" de algodão embebida
em anestésico tópico (Lidocaina Spray a 10%) que é
colocada ao nível da Linha Pectínea.
A absorção do anestésico é rápida e o efeito
é quase imediato, diminuindo a sensibilidade local e
facilitando a aplicação das ligaduras, e, dessa forma,
abolimos os espasmos reflexos ano-sigmoideanos,
bem como o Reflexo Vagal, muitas vezes responsável
por bradicardias incômodas após o manuseio das
estruturas ano-esfinterianas.
ANESTESIA TÓPICA NAS CIRURGIAS COMPLEMENTARES
A Exérese dos Plicomas Externos é
realizada sob anestesia local, privilegiando o uso da menor
quantidade possível de anestésico para evitar as
deformações da anatomia anal e facilitar a abordagem
cirúrgica dos referidos plicomas, com ressecções mais
econômicas e feridas cirúrgicas menores que tornam a
cirurgia menos invasiva.
Utilizamos há vários anos as seringas e
agulhas de uso odontológico pelas características do
bisel afilado com infiltrações menos traumáticas e
anestésico em tubetes descartáveis de 2 ml.
É bom frisar que uma tática anestésica
adequada, com menor volume de anestésico,
possibilita ressecções mais estanques e feridas cirúrgicas
menores com todo o séquito de vantagens: menor
morbidade e recuperação mais
rápida.
Nos casos de plicomas muito exuberantes cuja dissecção cirúrgica se prolonga ao canal anal, a
área de ressecção é menor em virtude do
"emagrecimento" dos plicomas devido à LE prévia do componente
interno, e muitas vezes, após o tratamento das
Hemorróidas Internas pela LE, a diminuição do volume dos
Plicomas Externos é tão acentuada que acaba por afastar a
necessidade de sua ressecção complementar, visto
que há o desaparecimento completo dos sintomas e
o plicoma se torna inerte. Figura 4.
Figura 4 - Ressecção de Plicoma Externo com preservação do assoalho do canal anal. |
Nos casos de Hemorróidas Internas de III
e IV graus nos quais permanece apenas um
deslizamento do assoalho do canal anal após o tratamento dos
mamilos internos pela LE, o tratamento
cirúrgico complementear é realizado pela simples dissecção
subcutânea por divulsão que irá facultar uma posterior
fixação cicatricial, reconstituindo o assoalho do
canal anal. Figura 5.
Figura 5 - Ressecção Complementar e dissecção subcutânea para fixação de assoalho anal deslizante após LE. |
O planejamento em mini-procedimentos
múltiplos pode nos levar à falsa impressão de uma
evolução complexa e prolongada. Entretanto, o que se verifica
é o contrário, pequenos traumas com recuperação
mais rápida e interstícios que permitem ao paciente
retomar suas atividades normais entre as intervenções,
diminuindo bastante o absenteísmo no trabalho, diferente
do que acontece no p.o. da Hemorroidectomia
Clássica, com seus curativos geralmente incômodos e
limitantes das atividades pessoais e absenteísmo obrigatório
nas atividades pessoais por períodos mais prolongados.
Figuras 6, 7 e 8.
Figura 6 - LE dupla e Fissurectomias (Hemoroidectomia Híbrida pós-hemorroidectomia clássica). |
Figura 7 - Prolapso incoercível, LE e resultado imediato. |
Figura 8 - LE de mamilo antero- lateral direito e Exérese de Plicoma Anterior. |
CASUÍSTICA
Realizamos a Hemorroidectomia Híbrida
desde 1986, entretanto apresentamos neste trabalho
um estudo retrospectivo referente aos pacientes
operados na Proctoclínica no período de 1996 a 1999 e
temos plena consciência da necessidade de se agregar a
este levantamento retrospectivo um novo estudo
prospectivo e, se possível, multi-cêntrico, com um protocolo
bem elaborado que permita conclusões mais amplas
e abrangentes. (Tabelas 1 a 6)
CONCLUSÃO
Podemos concluir que não se trata de uma
nova técnica cirúrgica, mas do dimensionamento,
racionalização e associação de técnicas já disponíveis no
arsenal terapêutico cirúrgico.
As nossas expectativas, firmadas no uso destas indicações e respaldadas na observação da
evolução e resultados, têm sido
satisfatoriamente correspondidas, inclusive facultando a ampliação de
suas indicações a casos mais exuberantes em que há
contra-indicação da cirurgia convencional por razões
clínicas imperiosas, e os resultados são
totalmente satisfatórios, apesar do período de tratamento mais
prolongado.
A racionalização e a associação de
técnicas nos permitiu conduzir propostas e planos de
tratamento bem aceitos pelos pacientes que se vêem livres
da internação hospitalar e dos bloqueios raquidianos
e peridurais.
Pitanga Santos afirmava que uma teoria
só adquire foros de verdade quando respaldada por
uma entidade de pesquisa e como dissemos
anteriormente, mudar um conceito é difícil, entretanto, quando os
argumentos são consistentes e os resultados
convincentes, fica mais fácil agregarmos estes novos conceitos
e preceitos.
É mister que outros serviços acolham e
utilizem esta metodologia para filtrarmos
experiências multicêntricas que possam detectar a real
dimensão dos resultados, possibilitando a divulgação de dados
que possam corroborar na escolha da abordagem ideal
para o tratamento das Hemorróidas.
ABSTRACT: The goal of this work is to present a new mini-invasive approach of the Internal and External
Hemorrhoids Treatment, the Hybrid Hemorrhoidectomy, that consists of an association of the Rubber Band Ligation (RBL) of the
Internal Hemorrhoids with complementary withdraw of the External Piles under local anesthesia.
In a universe of 326 anal surgeries carried through in Proctoclínica in a period of 4 years, a number of 300 patients (92%)
had been submitted to mini-invasive procedures (223 (68,40%) had been submitted to RBL as exclusive treatment and 77 (23,60%)
to Hybrid Hemorrhoidectomy) and 26 patients (8%) had been submitted to other surgical procedures (Hemorrhoidectomy
Milligan-Morgan, Fistulectomy, etc.)
The proposal approach allows minimum absenteism to the work, mini-invasivity and low pos-operative morbidity with
the advantage of office and outpatient procedures, excellent tolerability and low costs.
Kew words: Hemorrhoidal Disease; Hemorrhoids; Hemorrhoidectomy; Rubber Band Ligation; Ano-Rectal Disease.
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Endereço para correspondência:
HAROLDO ALFREDO SANTOS
Rua Caldeira Brant, 201
31030-180 - Belo Horizonte - MG
E-mail: haroldo.bh@terra.com.br
Recebido em 26/06/2006
Aceito para publicação em 14/07/2006
Trabalho realizado na Proctoclínica e Pam Pe. Eustáquio (Ex-Inamps) - Belo Horizonte - MG.