ARTIGOS ORIGINAIS
RESULTADOS DO EXAME ANÁTOMO-PATOLÓGICO E "POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR)" NA FORMA CLINICA E SUBCLINICA DA INFECÇÃO ANAL PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV) - ESTUDO EM QUATRO GRUPOS DE PACIENTES
Histopathological and Pcr Results for Clinical and Subclinical Forms of Hpv Anal Infection - Study of Four Groups of Patients
JoÃo Carlos Magi1; Marcos Ricardo da Silva Rodrigues2; Geanna Mara Lino e Silva de Resende Guerra2; Maria Cecília Costa3; Anderson da Costa Lino Costa4; Luisa Lina Villa5; Galdino JosÉ Sitonio Formiga6
1 Médico do Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis-SP; 2 Residente do Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis-SP; 3 Bióloga do Grupo de Virologia - Instituto Ludwig de Pesquisa sobre Câncer-SP; 4 Médico do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Heliópolis-SP; 5 Chefe do Grupo de Virologia _ Instituto Ludwig de Pesquisa sobre Câncer-SP; 6 Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis-SP.
Descritores: HPV anal, Papilomavirus anal, Diagnóstico de HPV, HPV subclínico.
INTRODUÇÃO
A infecção pelo Papilomavirus Humano é
uma das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs)
de maior incidência e prevalência no mundo e é
considerada pré-neoplásica. A região anal é um dos sítios
de maior acometimento desta doença. Isto é mais
evidente em alguns grupos de pacientes, como aqueles
com prurido anal idiopático, com antecedentes de
condiloma anal tratado e com antecedentes de infecção
genital pelo HPV, tratada. 1,2,3
O diagnóstico da infecção pelo HPV na
forma clínica - ou condiloma acuminado da região anal -
é essencialmente clínico com a verificação das
verrugas características, macroscopicamente. Em caso de
dúvida, pode-se confirmar o diagnóstico com o
exame anátomo-patológico da biópsia das verrugas. O
diagnóstico da infecção anal pelo HPV na forma latente
é possível pela análise do DNA viral, através dos
exames de biologia molecular, como o PCR.Todavia,
não há um exame que identifique macroscopicamente
a área doente para possibilitar a biópsia dirigida e
sua análise pelo PCR. O diagnóstico da infecção anal
pelo HPV na forma subclínica é possível pela
anuscopia de alta resolução que cora a área doente,
possibilitando a biópsia dirigida, confirmando-se o diagnóstico
pelo anátomo-patológico e exames de
biologia molecular.1,3,4,5
O exame anátomo-patológico, além do
diagnóstico do HPV nas formas clínica e subclínica,
possibilita identificar a neoplasia intraepitelial, o
carcinoma microinvasivo e o carcinoma invasivo. Os exames
de PCR, hibridização "in situ" e captura híbrida, além
de diagnosticar a forma latente, confirmam o
diagnóstico das formas clínica e subclínica, além do
diagnóstico dos tipos virais. 6,7
Este trabalho descreve o resultado destes exames no diagnóstico da infecção anal pelo HPV
nas formas clínica e subclínica, a partir de quatro
grupos de pacientes: pacientes com condiloma anal,
prurido anal idiopático, antecedentes de infecção genital
pelo HPV, tratada e antecedentes de condiloma anal
com as verrugas tratadas, indicando a importância da
forma de apresentação da doença para a sua
abordagem.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram estudados trinta pacientes. Vinte e
dois que não apresentavam verrugas anais, sendo
dezenove do sexo masculino e três do sexo feminino, com
média de idade das mulheres de 47 anos (40-57) e dos
homens de 42 anos (23-61). Oito com verrugas anais
típicas, sendo todos homens com média de idade de
34 anos (21-68).
O estudo prospectivo desenvolveu-se no Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis _
São Paulo _ Brasil, com apoio do Serviço de
Anatomia Patológica deste Hospital e do Grupo de Virologia
do Instituto Ludwig de Pesquisa sobre Câncer de
São Paulo.
Os pacientes estudados foram divididos em quatro grupos: 10 pacientes com prurido anal
idiopático sem antecedentes de HPV genital e condiloma
anal, seis com antecedentes de verrugas típicas
de condiloma anal tratadas há mais de seis meses,
seis com antecedentes de tratamento de HPV genital
há mais de seis meses, sem antecedentes de
condiloma anal e oito com verrugas típicas de condiloma
anal. Nos oito pacientes com verrugas típicas foram
realizadas biópsias das verrugas. Os outros 22 foram
submetidos ao exame de anuscopia de alta resolução
que corou as áreas doentes e possibilitou a biópsia
dirigida destas áreas.
Este procedimento consiste na palpação
da região anal, visibilização com lente de aumento de
16 vezes sem corantes e depois com corantes, sendo
primeiro o ácido acético a 5% abaixo da linha pectínea
e a 2% acima da linha pectínea e depois o azul de
toluidina. São consideradas positivas as áreas que
ficam esbranquiçadas quando coradas ao ácido acético e
as coradas em azul escuro quando usado o azul de toluidina. Os equipamentos, materiais e
substâncias utilizados no exame foram: anuscópio
descartável, colposcópio, pinça de biópsia, agulha, seringa,
ácido acético a 5% e a 2%, azul de toluidina, xilocaína gel
e xilocaína líquida a 2 %.
3 (Figuras 1 e 2).
Figura 1 - Exame de anuscopia de alta resolução com teste de azul de toluidina positivo em infecção anal pelo HPV na forma subclínica. |
Figura 2 - Exame de anuscopia de alta resolução com teste do ácido acético positivo em infecção anal pelo HPV na forma subclínica |
Os exames anátomo-patológico e PCR
foram feitos a partir de biópsias dirigidas às verrugas típicas
e às áreas coradas ao exame de anuscopia de alta
resolução. Foram realizadas uma ou mais biópsias por
paciente e encaminhado o material para exame
anátomo-patológico e depois utilizado o mesmo bloco de
parafina para exame de PCR, usando-se o método de
Pinto e Villa. Foram examinados um total de 52 blocos
de parafina, sendo 51 para exame anátomo-patológico
e 43 para exame de PCR. 7
O exame anátomo-patológico foi
considerado positivo para HPV na forma clínica quando
a microscopia das verrugas típicas resultou condiloma
e para a forma subclínica quando a microscopia das
áreas coradas no exame de anuscopia de alta
resolução resultou atipias coilocitóticas.
As atipias coilocitóticas são células
escamosas ou superficiais com grande cavitação de bordos
bem demarcados em torno de um núcleo atípico,
sendo comum a binucleação ou multinucleação;
cromatina nuclear densa e opaca ou granular,
sempre hipercromática; citoplasma condensado em uma
faixa na periferia celular, com coloração variando
de eosinofilica a basofilica, associadas ou não a
lesões intraepiteliais caracterizadas por
alterações citoarquiteturais, ocupando um terço ou mais da
camada epidérmica sem romper a camada basal. 6
Os pacientes com diagnóstico de infecção
anal pelo HPV na forma subclínica ao
anátomo-patológico, associados ou não a neoplasia intraepitelial com
grau leve e moderado, foram tratados por três meses
com podofilina vaselinada a 25% abaixo da linha pectinea
e com uma aplicação de ácido tricloroacético a 90%
dirigido às áreas coradas acima da linha pectínea.
Os pacientes com carcinoma "in situ" foram submetidos
à ressecção local e eletrocauterização sob anestesia.
Dezesseis pacientes do grupo de 22 com infecção pelo HPV na forma subclínica, foram
biopsiados seis meses após o início do tratamento padronizado.
RESULTADOS
O exame de anuscopia de alta resolução
foi realizado nos 22 pacientes sem verrugas,
resultando positivo em todos. As lesões encontradas foram:
máculas planas, consideradas lesões não salientes e
coradas ao ácido acético e azul de toluidina, maiores
que um ponto e menores de 0,5 cm; manchas planas,
consideradas lesões não salientes e coradas ao
ácido acético e azul de toluidina maiores que 0,5 cm.
Foram encontrados também dois casos de pontilhado e
um caso com área de mosaico concomitantes. As
imagens de mosaico e pontilhado são as mesmas
encontradas no exame de colposcopia.
Nos 22 pacientes que foram positivos para infecção anal pelo HPV na forma subclínica
ao anátomo-patológico, havia três mulheres casadas,
que tinham apenas um parceiro sexual, todas HIV-
negativas e negaram relações anais. Havia
também dezenove homens, três HIV- positivos, somente
dois com mais de três parceiros sexuais por ano e
63% (12/19) com apenas um parceiro sexual por ano.
Nove homens (47%) tiveram antecedentes de
relações anais.
Nos oito pacientes positivos para
infecção anal pelo HPV na forma clínica, sete eram
solteiros, tinham antecedentes de relação anal e
tinham mais de três parceiros sexuais por ano,
enquanto um era casado, negou relação anal e referiu
ter apenas uma parceira sexual. Sete (87,5%) eram HIV- positivos.
O anátomo-patológico foi positivo para
HPV com atipias coilocitóticas em todos os 22
pacientes sem verrugas (HPV na forma subclínica), sendo
associadas a neoplasia intraepitelial grau I em sete
pacientes, neoplasia intraepitelial grau II em quatro
e carcinoma "in situ" em dois. Este exame
apresentou condiloma em todos os oito pacientes com
verrugas típicas (HPV na forma clínica). O PCR foi
positivo em 91,9% (18/22) dos pacientes da forma
subclínica ao anátomo-patológico e em 87,5% (7/8) das
verrugas da forma clínica.
Quatro (28,5%) dos quatorze pacientes com infecção anal pelo HPV na forma subclínica, sem
carcinoma "in situ", tratados com podofilina e
ácido tricloroacético, que fizeram o exame de controle
após seis meses do inicio do tratamento, negativaram o
PCR e mantiveram as lesões no anátomo-patológico.
Um (7,1%) apresentou regressão da lesão no
anátomo-patológico para reação inflamatória apenas, mas seu
PCR resultou positivo. Após o tratamento padronizado
para os dois pacientes com carcinoma "in situ", houve
regressão do anátomo-patológico para coilocitose
apenas e o PCR negativou. (Tabelas l, 2, 3, 4).
DISCUSSÃO
A infecção pelo Papilomavirus Humano é
uma das DSTs de maior incidência e prevalência no
mundo, sendo considerada pré-neoplásica. A região anal é
um dos locais em que o vírus é encontrado com maior
freqüência. 1,2,3
O diagnóstico da forma clínica ou
condiloma acuminado é feito principalmente pelo exame
clínico, quando verificamos as verrugas típicas. Os casos
duvidosos são confirmados pelo exame
anátomo-patológico e raramente são necessários os exames de
biologia molecular como o PCR. A forma latente do vírus só é possível ser detectada através do DNA
viral pelos exames de biologia molecular; ocorre que
não há um exame que possibilite a colheita de
material por biópsia dirigida à área doente nesta forma.
Na forma subclínica, não temos
alterações macroscópicas, podendo a área doente ser
corada pelo exame de anuscopia de alta resolução que
possibilita a biópsia dirigida. O diagnóstico é feito pelo
exame anátomo-patológico ou exames de biologia
molecular, como o PCR. Apesar de ambos possibilitarem o
diagnóstico de HPV, eles se complementam. O
anátomo-patológico nas mãos de um patologista experiente
é especifico e sensível, possibilitando também o
diagnóstico da neoplasia intraepitelial, do
carcinoma microinvasivo e do carcinoma invasivo. Os
exames de biologia molecular, além do diagnóstico,
possibilitam a identificação dos tipos virais. 1,3,4,5,8
Pacientes com prurido anal idiopático
intratável, sem antecedentes de condiloma anal e sem
antecedentes de infecção genital pelo HPV; pacientes
com antecedentes de condiloma anal com as verrugas
tratadas há mais de seis meses ou com antecedentes
de infecção genital pelo HPV, tratada há mais de
seis meses e sem antecedentes de condiloma anal,
apresentaram uma alta incidência de infecção anal
pelo HPV na forma subclínica. Os tipos virais
predominantes neste grupo foram o 16, 18 e 58, todos de alto
risco de cancerização. 9, 10,11.
O exame de anuscopia de alta resolução
mostrou-se um instrumento importante no diagnóstico
da infecção anal pelo HPV na forma subclínica,
corando as áreas doentes e possibilitando a
biópsia dirigida. 3,4
O tipo viral predominante nas verrugas da
forma clinica do HPV anal foi o 11, que é de baixo
risco de cancerização. Devemos considerar também
que apesar do predomínio neste sub-grupo de pacientes
com HIV positivo, o paciente que era HIV negativo
também obedeceu este padrão. 8
O comportamento de risco para DST
não influenciou no predomínio dos tipos virais de
alto risco para câncer; ao contrário, notamos que o
grupo com os tipos virais de alto risco para
câncer eram predominantemente pessoas sem
comportamento de risco para DST. O trabalho sugere
que um fator importante na incidência dos tipos
virais de risco de cancerização é a forma de
apresentação da doença. 8
Outro aspecto interessante é o tratamento
padronizado para a infecção anal pelo HPV apenas
e associado às lesões intraepiteliais leves (grau I) e
moderadas (grau II). O uso da podofilina e acido tricloroacético eficientes no tratamento das
verrugas do HPV, não regrediram as atipias coilocitóticas e
a neoplasia intraepitelial leve e moderada nas
formas subclínicas diagnosticadas no anátomo-patológico.
Por outro lado, o tratamento com exérese e eletrocauterização, padronizado para os dois casos
de carcinoma "in situ" (neoplasia intraepitelial
grave), mostrou-se eficiente, regredindo o
anátomo-patológico para atipias coilocitóticas apenas e negativando
o PCR. 1,12,13
É possível que os pacientes portadores
da forma clínica têm associada a forma
subclínica. Ocorre que o tratamento clássico com podofilina
e ácido tricloroacético é eficiente para erradicar a
forma clínica em que predominou o tipo viral 11 que
é de baixo risco de cancerização, mas não é
eficiente para a forma subclínica em que predominaram
os tipos virais 16, 58 e 18, todos de alto risco
de cancerização. Há indícios desta possibilidade
neste trabalho quando do estudo do subgrupo de
condiloma anal com biópsia apenas das verrugas e do
subgrupo de condiloma anal com alta do tratamento das
verrugas há mais de seis meses com biópsia das
áreas coradas pelo exame de anuscopia de alta
resolução. Assim o diagnóstico da forma subclinica da
infecção anal pelo HPV é importante tanto para os
aspectos de transmissão da doença, devido a
sua erradicação ser mais difícil e não ser detectada
a olho nu, mas também na prevenção do câncer
anal, se considerarmos a analogia com os tipos virais
do câncer de colo uterino. A busca de vacinas e de
um tratamento eficiente da forma subclinica da
infecção anal pelo HPV, são provavelmente fatores
importantes para a diminuição da incidência do HPV
e do câncer do canal anal. 14,15,16,17
Este estudo propõe que, além da clínica,
o anátomo-patológico e o PCR são exames eficientes
e se complementam no diagnóstico e
acompanhamento da infecção anal pelo HPV na forma clínica
e subclínica; indicando também uma alta incidência
desta doença em alguns grupos de pacientes e a
importância de considerarmos a forma de apresentação da
doença na sua abordagem.
CONCLUSÃO
O exame anátomo-patológico foi positivo
para HPV em todos os pacientes dos grupos
estudados, confirmando a forma clínica e diagnosticando
a subclínica, além de propiciar o diagnostico de 13
casos de neoplasia intraepitelial, sendo dois destes casos
de carcinoma "in situ". O PCR foi positivo em 91,9%
dos pacientes com diagnóstico de infecção pelo HPV
na forma subclínica ao anátomo-patológico e em
87,5% da forma clínica. O tipo viral predominante na
forma subclinica em que predominaram pacientes sem
comportamento de risco para DST foi o 16 e o tipo
viral predominante nas verrugas da forma clinica em
pacientes em que predominou o comportamento de
risco para DST foi o 11.
ABSTRACT: The purpose of this study is to analyze the results found in the pathological examination and PCR test
for clinical and subclinical HPV anal infections in four groups of patients. Methods: The four groups studied were: ten
patients with idiopathic anal pruritus, six with treated HPV genital infection, six with treated anal condyloma, and eight with
anal condyloma. Eight patients with condyloma underwent wart biopsy, and high-resolution anoscopy with directed biopsy
was performed in the remaining 22 patients. Paraffin wax embedded biopsy specimens were sent to pathological analysis, and
later PCR was carried out on the same samples. Results: Through the pathological examination, the presence of HPV is positive
in all patients studied: clinically in the eight patients with condyloma, and subclinically in the others 22. Thirteen of these
22 patients presented and associated intraepithelial neoplasia. PCR was positive in 91,9% of the 22 patients those who
presented the subclinical infection at pathology examination and 87,5% of the eight patients that presented the clinical infection
the most common type of anal subclinical HPV infection was HPV-16 and HPV-11 when warts were presented.
Conclusions: Pathological findings related to HPV were presented in all patients studied, and 13 cases were diagnosed two of them
were carcinoma in situ. PCR was positive in 91,9% of patients presenting the subclinical infection, and in 87,5% with the
clinical infection was HPV-16, and for warts HPV-11.
Key words: HPV anal infection, anal Papillomavirus, HPV diagnosis, subclinical HPV infection, PCR.
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Endereço para correspondência:
João Carlos Magi
Rua Paraiba, 717 _ Centro
09.521-070 - São Caetano do Sul (SP) _Brasil
Tel/fax (11) 4221-4358.
Recebido em 04/04/2006
Aceito para publicação em 01/06/2006
Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia e Anatomia Patológica do Hospital Heliópolis - São Paulo-SP e Departamento de
Virologia do Instituto Ludwig de Pesquisa sobre Câncer _SP - Brasil.