Como eu faço?

Tratamento Médico da Ileíte Crohn

Por: Raquel Franco Leal, Professora Associada do Departamento de Cirurgia, Serviço de Coloproctologia da UNICAMP



O principal objetivo do tratamento clínico da doença de Crohn (DC) é a utilização de medicamentos que possam manter o paciente em remissão clínica e endoscópica por longo período, sendo o tratamento cirúrgico indicado quando há complicações da doença ou intratabilidade clínica. As principais classes de medicamentos utilizadas são os aminossalicilatos, corticoides, imunossupressores e os biológicos.

A abordagem clínica inicial de quadros leves se fundamenta no uso dos derivados dos aminossalicilatos. Entretanto, para os pacientes que necessitam do uso de corticoides, os aminossalicilatos não são utilizados como terapia de manutenção, sendo indicado o uso dos imunossupressores como a azatioprina. Os corticoides devem ser apenas empregados nos períodos de exacerbação da doença. O intuito de seu uso é diminuir atividade clínica da doença, porém não altera a evolução natural da mesma e não induz cicatrização definitiva da mucosa. Caso haja necessidade do uso frequente de corticoides, resistência ou dependência do mesmo, com recaídas precoces após seu emprego, doença moderada a grave, e no caso da forma fistulizante ou doença residual após tratamento cirúrgico, deve-se considerar o emprego de imunossupressores. A primeira escolha é a azatioprina ou a 6-mercaptopurina, seguido do metotrexato. A importância desta classe de medicamentos é principalmente na manutenção da remissão da DC, uma vez que são drogas de início de ação lenta, sendo necessário aguardar pelo menos três meses para o seu pleno efeito farmacológico.

Já os medicamentos biológicos (infliximabe, adalimumabe e o certolizumabe pegol) são capazes tanto de induzir remissão, como de manter a remissão na ileíte de Crohn moderada a grave. Eles são anticorpos anti-TNF-a (fator de necrose tumoral a) que atuam nas formas solúveis no plasma e naquelas ligadas ao receptor transmembrana, inibindo as ações pró-inflamatórias do TNF-a. Atualmente, a estratégia mais utilizada é o esquema ascendente de maneira acelerada (“step up acelerado”), em que a mudança de uma classe de medicamento para outra mais complexa, quando não há resposta ao tratamento, é realizada de maneira mais rápida, para evitar a ocorrência de lesões intestinais permanentes. Além disso, o uso concomitante de imunossupressor e terapia biológica é recomendado. De qualquer maneira, sabemos que a terapia biológica, na maioria das vezes, está profundamente relacionada à indução e manutenção da cicatrização endoscópica da mucosa, e que esta, uma vez estabelecida, é o único fator sabidamente relacionado à mudança da evolução natural da DC. Entretanto, há necessidade de marcadores sorológicos e definição de genótipos específicos relacionados à doença de curso mais grave.

Quanto ao tratamento cirúrgico, a ressecção intestinal segmentar é o procedimento mais comumente realizado no intestino delgado, principalmente quando a doença é localizada. As indicações são presença de abscesso, estenoses fibróticas, fístulas que não respondem ao tratamento clínico. No íleo terminal quando há o envolvimento do ceco ou válvula ileocecal, deve ser feita a ileotiflectomia. A presença de abscesso abdominal em que é factível a drenagem percutânea guiada por método de imagem, possibilita a resolução do processo infeccioso, evitando-se procedimento cirúrgico na maioria das vezes.  Para a doença fibroestenosante, sempre que possível deve-se realizar plastias intestinais, principalmente quando há diversos pontos de estenoses ao longo do íleo e/ou jejuno, evitando-se amplas ressecções intestinais, com baixas taxas de complicações. Avaliação nutricional pré-operatória com a possibilidade do emprego de nutrição enteral ou parenteral é fundamental para diminuir as complicações.

Referências: Dignass A, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: Current management. J Crohns Colitis 2010;4(1):28-62.
Pieter Hindryckx P, et al. Clinical trials in luminal Crohn s disease: A historical perspective. J Crohns Colitis 2014;8:1339-1350.

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