Como eu faço?

Tratamento cirúrgico da constipação intestinal 

Por: Ilario Froehner Junior



Todos sabemos que a constipação intestinal funcional é uma condição muito prevalente e muito frequente em nossos consultórios.

Aquela conhecida premissa: "One apple a day keeps the doctor away!" ("Uma maçã por dia mantém os médicos longe!") é válida para boa parte dos pacientes constipados, entretanto, uma parcela significativa irá precisar da atenção médica.

Como ocorre na maioria das condições benignas coloproctológicas, o tratamento cirúrgico é destinado quando o tratamento clínico otimizado, já com alguma duração, não está resolvendo a queixa principal nem melhorando a qualidade de vida do paciente.

Quando operar um paciente constipado? Não tenham dúvidas que ainda hoje é um tema polêmico e controverso.

Temos três grupos principais a considerarmos: a constipação por trânsito lento, a evacuação obstruída e a sobreposição dos dois grupos, a constipação mista. Vale lembrar que em aproximadamente 50% dos casos nós verificamos o caso misto1!

Quanto às opções cirúrgicas, temos2:

a) Operações com ressecção cólica: colectomias totais, subtotais e segmentares por acesso laparoscópico ou laparotômico;

b) Operações sem ressecção cólica3: procedimentos de irrigação, como a apendicostomia (cirurgia de Malone);

c) Procedimentos de suspensão retal como a retopexia ventral abdominal videolaparoscópica;

d) Procedimentos retais excisionais, como o STARR - stapled transanal rectal resection e a cirurgia de Delorme;

e) Procedimentos de reparo/reforço retovaginal: acesso transvaginal, transperineal ou transanal, com ou sem o uso telas;

f) Neuromodulação sacral;

g) Operações de resgate: proctectomia com confecção de bolsa ileal e os estomas.

Coube a William Arbuthnot Lane a primeira publicação científica de uma colectomia para o tratamento da constipação intestinal, em 1908. Inicialmente, não removia o cólon, apenas redirecionava o trânsito intestinal, um "bypass" entre o íleo e o sigmoide ou o reto.

A indicação ocorria conforme alguns critérios de "autointoxicação" que incluíam manchas na pele e sudorese malcheirosa. A colectomia com anastomose no cólon descendente ou no reto foi destinada aos casos em que a dor abdominal era significativa.

Em seu artigo envolvendo 39 pacientes, 29 (74%) ficaram satisfeitos. A mortalidade figurou 18%, níveis assustadores para os nossos dias, mas não o suficiente para a época. Lane passou a indicar alguma colectomia para pacientes com diversas outras queixas, como enxaqueca, tuberculose e tireotoxicose.

Com resultados pouco favoráveis, a colectomia no tratamento da constipação intestinal crônica perdeu adeptos por quase um século (Figura 1). Talvez sua principal contribuição foi a de estabelecer a colectomia total após diversas tentativas de colectomias até a flexura esplênica, acreditando que a gravidade auxiliaria no deslocamento das fezes pelo cólon descendente até o reto4.

Diversas diretrizes já foram elaboradas buscando criar o fluxograma ideal para esse complexo manejo. Como consequência, temos diversos que coincidem nos principais parâmetros mas apresentam limitações para definir qual o procedimento cirúrgico a adotar especificamente para cada caso.

Alguns pontos muito importantes devem ser observados:

a) As operações para a constipação intestinal devem ser consideradas, geralmente, como a última alternativa dentro das opções terapêuticas. Torna-se desafiador para o cirurgião explicar para o paciente e familiares os riscos de uma cirurgia de grande porte (morbimortalidade) para uma para uma condição benigna, bem como a possibilidade de os resultados não atingirem o nível de expectativa existente3.

b) Apesar de as diretrizes inicialmente não indicarem a necessidade de exames complementares no tratamento da constipação intestinal, quando pensamos em uma cirurgia, todas estas questões precisam ser clarificadas. A intenção é rastrear causas potencialmente tratáveis, como o hipotireoidismo, por exemplo, ou quando a cirurgia apresenta chances diminuídas de sucesso, como no caso das aganglionoses e nos distúrbios do assoalho pélvico. Deve ser considerada a avaliação prévia reumatológica, endocrinológica, angiológica, ginecológica e urológica5.

c) Mesmo nos casos de inércia cólica isolada, precisamos estudar adequadamente o assoalho pélvico, de forma rotineira2. Os distúrbios do assoalho pélvico devem ser tratados previamente. Em uma porcentagem valiosa dos casos, os pacientes apresentarão alívio das suas queixas3. É indicada a avaliação conjunta dos compartimentos médio - ginecológico - e anterior - urológico - devido à possível concomitância de disfunções.

d) Uma significativa parcela dos pacientes apresenta algum distúrbio psicológico ou psiquiátrico. Os transtornos de humor são prevalentes, envolvendo quadros depressivos, ansiosos ou bipolares6; são fatores preditivos de resultados pouco satisfatórios no pós-operatório, havendo serviços que contraindicam cirurgias nestes pacientes3. Lembrando que boa parte das medicações que utilizam atuam limitando o trânsito intestinal.

e) Não podemos comparar o paciente constipado crônico refratário com o portador de neoplasia colorretal, nem nas complicações (descrito na sequência). Para este, geralmente a cirurgia é parte integrante, conhecida e aceita do tratamento. Para aquele, algo novo e supreendente, mesmo sabendo da ineficácia do seu tratamento clínico. Para a constipação intestinal, a colectomia total com ileorretoanastomose significa um procedimento de grande porte e irreversível, associado à alguma morbimortalidade no tratamento de condição benigna7.

f) Em todos os casos é sugerida a presença de algum familiar maior de idade para o compartilhamento das informações e esclarecimentos com relação às terapêuticas já empregadas e a limitada melhora clínica, bem como as possibilidades existentes, associadas às respectivas complicações e resultados6.

g) A depender da disponibilidade das modalidades de investigação, sugere-se que o distúrbio seja confirmado por mais de um tipo de exame complementar. Na inércia cólica, o tempo de trânsito cólico por marcadores radiopacos e por cintilografia. Na evacuação obstruída - além da manometria anorretal - a defecografia convencional, a defecografia por ressonância nuclear magnética ou as defecografias por ultrassonografia (figura 2)2,3,8.

h) Sugere-se, sempre que possível, o reteste comprobatório após aproximadamente três meses de tratamento clínico otimizado3,7.

i) Em muitos pacientes constipados não há a preocupação inicial com aspectos da continência anal, entretanto, após alguma colectomia o paciente pode apresentar diarreia ou apenas pelo maior volume fecal, sobrecarregar a coordenação e a resistência do esfíncter anal. Antes de algum procedimento cirúrgico, devemos realizar a adequada avaliação da continência anal através da manometria anorretal - e do ultrassom endoanal em casos selecionados6,7.

j) Apesar das respostas satisfatórias em 85,6% dos casos, as cirurgias colorretais, principalmente as colectomias, não são isentas de complicações maiores. Ocorrem em até 24% das operações; a mortalidade varia de 0,4% a 1%; a obstrução intestinal, particularmente a de delgado, em até 15% necessitando frequentemente de hospitalizações e reoperações8; a diarreia intensa, de 0 - 46% e a incontinência anal em aproximadamente 15%6. A dor abdominal significativa e persistente em 30-50% dos pacientes e a recorrência da constipação intestinal em 10-30% dos casos3.

Como eu faço?

Antes de tudo, a constipação intestinal é condição benigna, e seu tratamento deve ser progressivo, das abordagens menos para mais invasivas. Em geral, recomenda-se aguardar a evolução dos sintomas mediantes as terapêuticas clínicas propostas, pois é comum que flutuem e o paciente passe por momentos de melhoria. A atenção para aspectos psicológicos e psiquiátricos deve ser acentuada, devido ao uso de medicações constipantes e ao comportamento dos pacientes, algumas vezes com aderência reduzida aos tratamentos clínicos propostos e buscando alguma solução imediata, insistindo precocemente na indicação cirúrgica.

Considerando que em aproximadamente 50% dos casos de inércia cólica há associação com a evacuação obstruída1, esta deve ser adequadamente investigada e tratada. Serra et al. cita melhora significativa do trânsito cólico em pelo menos metade dos pacientes3.

Os sintomas precisam ser bastante detalhados. Havendo a persistência da alteração funcional ou estrutural da evacuação que se correlacione com as queixas do paciente, esta deve ser corrigida. Lembrando que até 70% das retoceles são achados de exame físico ou complementar9, sem repercussão significativa no quadro clínico vigente. Antes de propor o tratamento cirúrgico para retoceles, prolapsos mucosos, intussuscepções retais pequenas, por exemplo, a reabilitação fisioterápica do assoalho pélvico é bastante válida2,3.

As técnicas cirúrgicas a serem empregadas para as alterações estruturais da evacuação como a retocele e o descenso perineal, por exemplo, depende da preferência e habilidade do cirurgião. No Brasil, poucos centros especializados realizam a retopexia ventral anterior laparoscópica, por exemplo.

Neste momento é  útil repetir o tempo de trânsito cólico e preencher novamente, com o paciente, o Índice de Gravidade da Constipação Intestinal10, já validado para a língua portuguesa11, útil para a análise e conhecimento do paciente, da evolução do tratamento.

Na persistência do trânsito cólico lentificado e a consideração do tratamento cirúrgico, o tempo do esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal delgado precisam ser determinados. Sabe-se que o trânsito gastrointestinal globalmente lento é fator preditivo de mau prognóstico de alguma colectomia3,6.

As colectomias podem gerar importante sobrecarga nos mecanismos da continência anal aos gases e às fezes12. A incidência de diarreia intensa varia de 0 a 46% e da incontinência anal de 14% após a colectomia total com ileorretoanastomose6. A manometria anorretal fornece dados funcionais preciosos nesta etapa - em associação com a ultrassonografia endoanal em pacientes selecionados12.

Como alternativa à remoção cirúrgica do cólon, embora muito controversa, temos a neuromodulação sacral. Ela atende a alguns critérios importantes: apresenta uma fase inicial de teste, é reversível, pouco invasiva e supriria alguma insuficiência anorretal nos aspectos da continência anal2,3.

Para a inércia cólica, a colectomia total com ileorretoanastomose é o tratamento cirúrgico de escolha, com recorrência da constipação intestinal em 10-30%3. As colectomias subtotais, apesar de apresentarem taxas inferiores de diarreia intensa e de episódios de incontinência anal, a recorrência da constipação intestinal pode chegar a 32%8. Já as colectomias segmentares apresentam indicação mais restrita, como nos pacientes portadores de megarreto ou megassigmoide.

A bolsa ileal é indicada nos casos de recorrência da constipação intestinal após a colectomia total. Os estomas intestinais são reservados para os pacientes com dismotilidade difusa gastrointestinal ou para a recorrência pós-operatória dos sintomas6.

Atenção especial para a dor abdominal e o acúmulo ou a percepção dolorosa dos gases intestinais. Até metade dos pacientes podem ter piora desses sintomas2,3,6.

O paciente ideal a ser submetido à colectomia total com ileorretoanastomose é aquele que a inércia cólica é verificada em mais de um exame complementar, com reteste positivo após aproximadamente três meses de tratamento clínico otimizado, incluindo aqueles da evacuação obstruída, que deve ser solucionada previamente. O esvaziamento gástrico deve ser normal, bem como o trânsito intestinal delgado. O paciente não deve ter a dor abdominal como um dos sintomas principais do seu quadro clínico e deve saber que alguns sintomas podem persistir, bem como surgir após o tratamento cirúrgico.



Figura 1. A primeira publicação científica que se tem notícia sobre o tratamento cirúrgico da constipação intestinal. Lane WA. Remarks on the results of the operative treatment of chronic constipation. Br Med J 1908; 18: 126–30.

 



Figura 2. Exames complementares úteis na investigação da constipação intestinal crônica. À esquerda, o tempo de trânsito cólico com marcadores radiopacos. Ao centro, o trânsito cólico por estudo cintilográfico e à direita, a defecorressonância. Arquivo pessoal do autor.

Referências bibliográficas

1. Noelting J, Eaton JE, Choung RS, Zinsmeister AR, Locke GR, Bharucha AE. The incidence rate and characteristics of clinically diagnosed defecatory disorders in the community. Neurogastroenterol Motil 2016; 28: 1690-7.

2. Knowles CH, Grossi U, Horrocks EJ, Pares D, Vollebregt PF, Chapman M, et al. Surgery for constipation: systematic review and practice recomendations. Graded practice and future research recommendations. Colorectal Dis 2017; 19: 101-13.

3. Serra J, Pohl D, Azpiroz F, Chiarioni G, Ducrotté P, Gourcerol G, et al. European Society of Neurogastroenterology and Motility guidelines on functional constipation in adults. Neurogastroenterol Motil 2020; 32: e13762.

4. Lane WA. Remarks on the results of the operative treatment of chronic constipation. Br Med J 1908; 18: 126–30.

5. Paquette IM, Varma M, Ternent C, Melton-Meaux G, Rafferty JF, Feingold D, et al. The American Society of  Colon and Rectum Surgeons´ Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of constipation. Dis Colon Rectum 2016; 59: 479-92.

6. Wong SW, Lubowski DZ. Surgical Treatment of colonic inertia. In: Wexner SD, Duthie GS, editores. Constipation - Etiology, Evaluation and Management. Londres: Springer-Verlag; 2006. p. 145-59.

7. Smart NJ, Wexner SD. Surgery for constipation: systematic review and clinical guidance. Colorectal Dis 2017; 19: (Suppl. 3), 3-4.

8. Knowles CH, Grossi U, Chapman M, Mason J. Surgery for constipation: systematic review and practice recomendations. Results I: Colonic resection. Colorectal Dis 2017; 19: 17-36.

9. Jorge JMN, Froehner Jr I. Evacuação. In: Zaterka S, Eisig JN eds. Tratado de Gastroenterologia - da Graduação à Pós-graduação. Rio de Janeiro: Editora Atheneu; 2016. p. 239-47.

10. Agachan F, Chen T, Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD. A Constipation Scoring System to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 1996; 39: 681-5.

11. Froehner Jr. I, Jorge JM, Pinto RA, Amaral SSA, Correa Neto IJF, Santos VLCG, et al. Validação para a língua portuguesa do Índice de Gravidade da Constipação Intestinal Crônica - Constipation Scoring System [Apresentação no 2º Congresso Internacional da Associação Latino-Americana do Assoalho Pélvico - ALAPP; 2017 mar 9-11; São Paulo, Brasil].

12. Jorge JMN, Froehner Jr. I. Estudos funcionais no pré-operatório: indicações e como conduzir. In: da Silva RG, Campos FGCM, Rodrigues BDS, editores. Câncer de Reto - Fundamentos do Tratamento Multidisciplinar. Rio de Janeiro: Editora Atheneu; 2017. p. 129-40.

 

 

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