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Bolsa ileal em 2 ou 3 tempos?

Artigo comentado pela Dr. Magda Maria Profeta da Luz

Comentários sobre o artigo: “Three-stage Laparoscopic Ileal Pouch-anal Anastomosis Is the Best Approach for High-risk Patients with Inflammatory Bowel Disease: An Analysis of 185 Consecutive Patients“. D. Mège, M. N. Figueiredo, G. Manceau, L. Maggiori, Y. Bouhnik, Y. Panis. Journal of Crohn s and Colitis, 2016, 898–904. doi:10.1093/ecco-jcc/jjw040

A anastomose ileal com bolsa ileoanal é a operação de escolha para retocolite ulcerativa, com intratabilidade clínica, colite indeterminada, e para pacientes selecionados com doença de Crohn.

Algumas perguntas se fazem a esse respeito. A melhor abordagem seria a confecção de bolsa ileal em dois tempos, (proctocolectomia, mais bolsa ileal e confecção de ileostomia, depois fechamento da ileostomia) com isso a redução de procedimentos e possível redução de custos?

Ou seria a confecção de bolsa ileal em três tempos (colectomia subtotal, fístula mucosa e ileostomia, depois, protectomia e confecção de bolsa ileal e por último fechamento da ileostomia)? Apesar de mais procedimentos essa abordagem não seria mais segura, uma vez que dá tempo para os pacientes se recuperarem do processo inflamatório refratário que vivem e com isso mais sucesso na cirurgia?

A cirurgia em dois tempos modificada é uma opção adequada?
A melhor via de acesso seria a laparotômica? A via de acesso laparoscópica é possível , traz bons resultados?

Esses são os questionamentos feitos por nós e este artigo tenta elucidar, uma vez que são poucos os trabalhos comparativos e muito heterogêneos.
Não temos estudos randomizados a respeito desse assunto e a realidade, no nosso meio, são pacientes chegando até aos cirurgiões bastante espoliados, em condições delicadas para cirurgia, desnutridos, em uso de corticoterapia e/ou terapia biológica.

Foram estudados dois grupos, sob vários parâmetros (características dos pacientes, tratamento pré-operatório nos últimos três meses, características intra-operatórias, resultados pós-operatórios e resultados a longo prazo). Todos os pacientes operados por apenas dois cirurgiões e todos por videolaparoscopia.

Confecção de bolsa ileal e dois estágios (Grupo A)
Confecção de bolsa ileal e três estágios (Grupo B)

Os resultados mereceram uma análise estatística bastante robusta e adequada e os mesmos mostraram morbidade semelhante entre os grupos.

Os autores concluem que abordagem em dois estágios pelos benefícios evidentes de menos procedimentos, recuperação mais rápida e menos custos, devem ser deixadas para os pacientes jovens com risco menor de complicação.

A abordagem em três tempos, por sua vez deve ser preferida para os pacientes mais graves, com maior risco de complicações (colite refratária, uso de altas doses de esteroides e terapia anti-TNF alfa, desnutrição) e aqueles com suspeita de Doença de Crohn uma vez que o exame anatomopatológico pode ajudar a elucidar a dúvida e decidir sobre o próximo passo.

Ressaltam ainda que o cuidado com um bom resultado funcional que se pode obter evitando a sepse pélvica e complicações da bolsa que levarão a uma pior qualidade de vida, sugerem que a proctocolectomia com bolsa ileal em três tempos é mais indicada nos pacientes de maior risco, superando os ganhos com menor número de procedimentos.

A cirurgia laparoscópica mostrou-se factível com ganho na recuperação e alta hospitalar em relação a cirurgia laparotômica, diminuindo a morbidade, sendo portanto recomendada.

A cirurgia em dois estágios modificada, onde faz-se uma colectomia subtotal e no segundo tempo uma protectomia sem ileostomia de proteção ainda requer de maiores dados, ainda não sendo ainda prática recomendada.