Como eu faço?

Avaliação funcional do assoalho pélvico

Por: Lucia Camara Castro Oliveira



A disfunção do assoalho pélvico envolve complexos mecanismos e pode ser representada por diferentes patologias, que resultam em sintomas de incontinência, constipação ou prolapso de órgãos pélvicos. Estima-se  que mais de 15% das multíparas são afetadas por algum tipo de disfunção do assoalho pélvico. As patologias  são complexas e podem coexistir, tornando a avaliação clinica e com métodos  funcionais  e de imagem  fundamentais.

A incontinência anal pode ocorrer em até 20% dos casos, podendo coexistir com sintomas de constipação em até 60% dos casos. Na verdade, a incontinência anal é provavelmente uma condição subestimada:  muitos pacientes omitem o sintoma devido ao grande embaraço e estigma associado.

Embora a prevalência na população geral seja de até 7%, em subgrupos específicos, como nas mulheres de meia idade, a incidência da incontinência é de até 18%. Em seguida, descreveremos o passo a passo da avaliação e tratamento desta condição.

Figura 1: Defeito pós-cirúrgico do esfíncter interno do ânus, levando a incontinência passiva




INCONTINÊNCIA ANAL

1) Avaliação e Diagnóstico

Tabela 1:  Avaliação do paciente com incontinência - esquema do Work-up (Adaptação de: Saldana Ruiz N et al WJ Gastroenterol 2017)





Após a avaliação completa, através da história clínica, exame físico e aplicação dos índices de incontinência e instrumentos de qualidade de vida, baseamos a escolha do tratamento na severidade do caso, na presença de comorbidades associadas e fatores de mal prognóstico que possam coexistir, como o diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade e neuropatia pudenda. As opções de tratamento são baseadas no ultimo consenso da Sociedade Americana de Cirurgiões colorretais (ASCRS).

2) Tratamento clínico e conservador

O tratamento clínico e medidas dietéticas são recomendados como terapia de primeira linha para todos os pacientes com incontinência fecal- Grau de recomendação: 1C.

Entre eles:

a) Fibras
b) Loperamida
c) Amitriptilina em baixas doses, 10 mg
d) Colestiramina para os colecistectomizados

Ainda como parte do tratamento conservador, o Biofeedback deve ser considerado como um tratamento inicial para todos os pacientes incontinentes que possuem boa contração  voluntária - Grau de recomendação: 1B

3) Tratamento minimamente invasivo

Injeção de agentes de preenchimento biocompatíveis para o canal anal, pode ajudar a diminuir os episódios de incontinência fecal passiva. Os pacientes devem ter a lesão do esfíncter interno documentada pelo ultrassom. Grau de recomendação: 2B

4) Tratamento cirúrgico

Defeitos anatômicos, como fístulas reto-vaginais, prolapso retal ou hemorroidário e deformidades tipo cloaca devem ser corrigidos como parte do tratamento da incontinência fecal - Recomendação: 1C.

O reparo esfincteriano ou esfincteroplastia deve ser oferecido para pacientes sintomáticos com um defeito definido do esfíncter anal externo.

Grau de recomendação : 1B

Neuromodulação sacral pode ser considerada como uma opção cirúrgica de primeira linha para pacientes incontinentes com e sem defeitos do esfíncter.

Grau de recomendação: 1B

Figura 2: (a) Punção de S3 para a colocação do eletrodo do Marcapasso Interstim II. (b) Eletrodo bem posicionado na visão antero-posterior




Um algoritmo para o tratamento da incontinência é apresentado a seguir:






Referências


- Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. 1993; 36:77-97.

- Paquette IM , MaVarma MG, Kaiser AM, Steel SR, Rafferty JF. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’Clinical Practice Guideline for the Treatment of Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum 2015; 58: 623–636.

- Oliveira LCC, Eds. Fisiologia Anorretal, segunda Edição, Rio de Janeiro: Editora Rubio,2017.

- Saldana Ruiz N, Kaiser AM. Fecal incontinence - Challenges and solutions. World J Gastroenterol 2017; 23(1): 11-24


 




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