ARTIGOS ORIGINAIS
Mário Augusto do Nascimento Vidal - ASBCP
Juvenal da Rocha Torres Neto - TSBCP
Nelma Maria Barbosa Santana - FSBCP
Scheilla Kristina Mesquita Salviano
Roberto de Góis Déda
RESUMO: Estudo retrospectivo de 2.464 exames retossigmoidoscópicos realizados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, no Hospital Governador João Alves Filho e em Clínicas Particulares de Aracaju - Sergipe, no período compreendido entre Janeiro de 1991 a Dezembro de 1999. Em 442 exames foram observados processos inflamatórios, dos quais houve comprovação de retocolite esquistossomótica em 55 casos. Foram analisadas variáveis como idade, sexo, manifestações clínicas, procedência, localização das alterações, patologias associadas e impressão diagnóstica ao exame endoscópico. Houve predomínio do sexo masculino, com 76% do total. A idade variou de 9 a 77 anos, com média de 37. A terceira década de vida foi a mais acometida no sexo feminino, enquanto que no masculino foi a quinta. Cerca de 44% da população provinha do interior de Sergipe. Foi observada predominância das manifestações da retocolite ulcerativa exclusivamente na porção retal, com 80%. O sangramento foi a principal indicação para a realização dos exames (35%). Num total de 47 patologias associadas encontradas, as mais freqüentes foram hemorróida, papilite e plicoma. Em 76% dos pacientes não houve suspeita de parasitose como etiologia da retocolite ao exame retossigmoidoscópico. Os resultados deste trabalho demonstraram que a esquistossomose deve ser pesquisada, em Sergipe e em regiões onde esta seja endêmica, como importante diagnóstico diferencial em pacientes com processos inflamatórios intestinais.
UNITERMOS: Esquistossomose, Retite, Colite
Retocolites são processos inflamatórios do cólon e
reto, que podem ser classificados como específicos
ou inespecíficos. As principais causas de colites agudas
são: colite ulcerativa, doença de Crohn, colite isquêmica,
colite infecciosa e colite induzida por
drogas2. Dentre os processos inflamatórios específicos, encontramos os causados
por bactérias, fungos, vírus, protozoários e helmintos.
O parasitismo pelo Shistosoma
mansoni representa um dos mais sérios problemas de saúde pública na Brasil.
Em termos gerais, esta helmintose determina, em vastas
áreas tropicais e subtropicais no mundo, uma grande causa
de morbidade e mortalidade, além de que, do ponto de
vista econômico, representa causa de incapacidade
laborativa em uma grande população em fase
produtiva1,17.
O Nordeste, particularmente os Estados de
Pernambuco, Alagoas e Sergipe, apresentou-se como a principal
região hiperendêmica. Em Sergipe, a infecção pelo
S. mansoni foi de 29,80%, sendo que a zona central do Estado,
com média de 61,99% para resultados positivos
de esquistossomose, foi a região mais
atingida13.
A esquistossomose mansoni apresenta um amplo espectro patológico, variando desde casos inaparentes ou
leves, até formas graves irreversíveis que podem
culminar com a morte dos pacientes. É caracterizada por duas
fases evolutivas: uma inicial e outra
crônica13.
O acometimento do aparelho digestivo se faz
presente em todas as formas de apresentação, sendo o reto e
o sigmóide os segmentos mais
afetados5. Neste trabalho daremos ênfase à forma intestinal, em especial à
retocolite esquistossomótica.
A sintomatologia geral pode incluir desânimo,
indisposição para o trabalho, emagrecimento, tonturas, cefaléia
e sintomas neurastênicos ou
distônicos5. A digestiva é diversificada; ora os pacientes são oligossintomáticos,
com sintomas predominantemente dispépticos
(anorexia, empachamento pós-prandial, flatulência), ora exibem
raramente uma sintomatologia gástrica dolorosa, atípica,
ora freqüentemente apresentam os sintomas intestinais em
perfeita correlação com a localização principal da parasitose
e responsáveis pela designação dessas formas clínicas.
Esses sintomas se apresentam seja pela forma de
surtos diarreicos e, por vezes, disenteriformes (acompanhados
ou não de dores abdominais em cólica ou sem
característica especial e localização precisa e, raramente, de tenesmo
retal), seja alternando-se com crises diarreicas ou, em caráter
permanente, de constipação
crônica4.
A suspeita de esquistossomose mansônica é em
função do quadro clínico e dos dados epidemiológicos e o
diagnóstico é confirmado pelos exames laboratoriais, que
podem ser por métodos diretos (exames de fezes,
biópsia retal, biópsia hepática e pesquisa de anticorpos
circulantes) ou indiretos (intradermorreação - IDR, reações
sorológicas, hemograma, ultrassonografia do abdome,
radiologia, retossigmoidoscopia)
4,7,8,11,14,16,18.
O tratamento da infecção e da doença
esquistossomótica pode ser geral, específico ou profilático.
O tratamento geral é feito com um conjunto de
medidas destinadas a melhorar o estado geral e a
sintomatologia dos indivíduos infectados, a fim de permitir a
utilização posterior da terapêutica específica e a sua melhor
tolerância, controlando as alterações hepáticas, a subnutrição
crônica, as parasitoses intestinais e outras
medidas4.
O tratamento específico se constitui no tratamento
básico da doença, pois combate diretamente o parasito,
visando a sua extinção em cada doente e,
consequentemente, a parada de produção de ovos, que são os principais
elementos patogênicos4. Podem ser utilizadas drogas como
o Oxamniquine (Mansil) e o Praziquantel (Cestox,
Cisticid). Nos casos graves intestinais com múltiplos pólipos do
intestino grosso, particularmente retossigmoidianos, com
freqüentes e abundantes sangramentos, com anemia
profunda, espoliação proteica, emagrecimento acentuado pela
diarréia mucossanguinolenta, a indicação cirúrgica se faz
necessária. Atualmente, com novos esquistossomicidas,
abriram-se as perspectivas promissoras para se retirar do
âmbito da cirurgia dos cólons e mesmo da polipectomia
através da colofibroscopia (pólipos pouco numerosos ou
isolados) certo número de pacientes que seriam tratados
exclusivamente com os
quimioterápicos10, sendo a eficácia
em média de 50 a 95%5.
O tratamento profilático utiliza certas medidas
preventivas, como a terapia específica, o saneamento básico
coletivo e domiciliar, água domiciliar tratada, educação
para a saúde, controle ambiental, uso de moluscida.
Existem pesquisas voltadas à viabilização de uma vacina
antiesquistossomótica4.
OBJETIVOS
Este trabalho tem como objetivo realizar uma
revisão bibliográfica da esquistossomose mansônica,
enfocando suas alterações intestinais, e fazer uma análise
comparativa de dados com relação à incidência de retocolite
esquistossomótica diagnosticada por exames
retossigmoidoscópicos e estudo anátomo-patológico realizados de
Janeiro de 1991 a Dezembro de 1999, no Hospital
Universitário da Universidade Federal de Sergipe, no Hospital
Governador João Alves Filho e em Clínicas
Particulares de Aracaju (SE).
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo retrospectivo de 2.464 exames
retossigmoidoscópicos realizados no Hospital Universitário da
Universidade Federal de Sergipe, no Hospital Governador João
Alves Filho e em Clínicas Particulares de Aracaju (SE), no
período compreendido entre Janeiro de 1991 a Dezembro
de 1999.
Foram observados, através do exame
retossigmoidoscópico, 442 processos inflamatórios intestinais. Dentre
os resultados dos estudos anátomo-patológicos, em 55
casos houve comprovação de retocolite esquistossomótica,
que foram analisados neste trabalho. Foram excluídos os
exames realizados em pacientes previamente
diagnosticados, com finalidade de seguimento.
As variáveis analisadas foram: idade, sexo,
profissão, procedência, manifestações clínicas, localização das
alterações, patologias associadas, presença de pólipo
inflamatório parasitário, e impressão diagnóstica ao
exame endoscópico.
Os achados foram registrados em planilhas,
transformados em bancos de dados e com auxílio dos
programas Excell 97 e Word 97, realizaram-se cruzamentos
apresentados sobre a forma de gráficos e tabelas. Quando
necessário, foi feita análise dos dados utilizando-se os testes
Qui - quadrado ou teste de diferença de proporções, através
do programa PEPI, versão 2.05 de 1993-96. Os dados
encontrados obtiveram significância estatística quando
apresentaram p > 0,05.
RESULTADOS
Dos 2.464 exames retossigmoidoscópicos revisados,
442 apresentaram processos inflamatórios intestinais, sendo
que houve a confirmação de retocolite esquistossomótica
através do exame anátomo - patológico em 55 casos,
constituindo este o grupo analisado.
Na distribuição por sexo, houve um predomínio do
sexo masculino com 76% dos casos.
A idade variou de 9 a 77 anos, sendo a faixa
etária mais acometida no total dos casos e no sexo
masculino de 40 a 49 anos e no sexo feminino de 20 a 29. A
média de idade foi de 38,3 no sexo feminino, 34,3 no
masculino e 35 no geral.
A porção retal apresentou 80% das manifestações
da retocolite esquistossomótica ao exame
retossigmoidoscópico, enquanto que as manifestações do
retossigmóide perfizeram um índice de 20%. Observa-se que 78%
do sexo masculino tinham comprometimento apenas
retal, sendo 22% o índice dos que tinham envolvimento
do reto e do sigmóide. Já no sexo feminino, o índice
de comprometimento apenas do reto foi de 85%. A
relação da localização da manifestação ao exame
retossigmoidoscópico e a idade do paciente está mostrada na
TABELA 1.
TABELA 1 |
||
Idade (anos) x Localização das Manifestações |
||
IDADE |
RETAL | RETOSSIGMOIDE |
0 _ 9 | 2% | 0% |
10 _ 19 | 11% | 2% |
20 _ 29 | 18% | 6% |
30 _ 39 | 15% | 4% |
40 _ 49 | 15% | 9% |
50 _ 59 | 6% | 4% |
60 _ 69 | 4% | 2% |
70 _ 79 | 2% | 0% |
Em nossa casuística computamos um total de 72
manifestações clínicas. O sangramento foi o mais
freqüente, representando 35% do total de queixas. Em seguida
encontramos diarréia (14%), dor ano-retal (12%),
tenesmo (11%), tumoração ano-retal (10%), cólica (6%),
prurido (4%), dor pélvica e constipação (3%), mucorréia e
ardor anal (1%). No sexo masculino as manifestações
clínicas mais freqüentes foram sangramento (35%) e diarréia
(15%), enquanto que no feminino foram sangramento (26%)
e dor ano-retal (23%).
Houve relato de afecções que cursavam
concomitantemente com a retocolite esquistossomótica em 30
pacientes, perfazendo um total de 47 patologias
associadas encontradas, que foram: hemorróida (48,9%),
papilite (14,9%), plicoma (10,6%), hipertonia esfincteriana
e retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) (6,4%),
fissura e hipotonia esfincteriana (4,3%), AIDS e fístula
(2,1%). Quando houve associação com a doença
hemorroidária, a manifestação mais comum foi o sangramento,
com 35%, seguida de tenesmo (17%), dor ano-retal (15%)
e diarréia (8%). Já no plicoma foi sangramento e dor
ano-retal (30%), seguida de tenesmo (10%), não
havendo diarréia. Quando associado à papilite, houve uma
distribuição igualitária para dor ano-retal, sangramento
e tenesmo, perfazendo um índice de 21%, ficando
diarréia com índice de 8%. Ao relacionar com o sexo,
foi observado que, no feminino, as patologias
associadas mais freqüentes foram doença hemorroidária (52%)
e plicoma (24%) e no masculino foram doença hemorroidária (48%) seguindo-se de papilite (20%).
A relação entre patologias associadas e idade está
relacionada na TABELA 2.
TABELA 2 | ||||||
Patologias Associadas x Idade ( anos ) |
||||||
Patologia | 10 - 19 | 20 - 29 | 30 - 39 | 40 - 49 | 50 - 59 | 60 - 69 |
Hemorróida | 40% | 38% | 68% | 56% | 50% | 50% |
Papilite | 20% | 10% | 32% | 10% | 20% | 18% |
Plicoma | 0% | 18% | 0% | 0% | 20% | 18% |
Fissura | 10% | 0% | 0% | 10% | 0% | 18% |
Fístula | 0% | 8% | 0% | 0% | 0% | 18% |
Hipotonia | 2% | 8% | 0% | 0% | 0% | 0% |
esfincteriana | ||||||
Hipertonia | 0% | 19% | 0% | 10% | 0% | 0% |
esfincteriana | ||||||
AIDS | 0% | 0% | 0% | 10% | 0% | 0% |
RCUI | 2% | 0% | 0% | 10% | 10% | 0% |
Em faixas etárias abaixo dos 50 anos, o sangramento,
a diarréia, a dor ano - retal e o tenesmo foram as
manifestações clínicas mais freqüentemente encontradas. Já
acima dos 50, foi mais observada a constipação, seguida da
dor ano - retal e do sangramento.
Foi observada a presença de pólipo inflamatório
parasitário em 25% dos casos.
Com relação à procedência dos pacientes, 45%
provinham da capital (Aracaju), enquanto que 44% eram
do interior, e 11% tiveram procedência ignorada. Em
relação à profissão, 18,2% eram estudantes, 16,4%
donas-de-casa, 14,5% agricultores, 7,3% aposentados, 3,6%
cozinheiros, motoristas e professores (cada) e 1,8% eram
vaqueiros, sendo que 31,0% tiveram seus dados relativos à
profissão ignorados.
Houve um total de 59 impressões diagnósticas aos
exames retossigmoidoscópicos, para 55 casos. Em 76%
dos pacientes não houve suspeita da parasitose como
etiologia da retocolite ao exame retossigmoidoscópico. Das
impressões diagnósticas, 45% foram de processos
inflamatórios intestinais (PII), 24% de parasitose, 15% de RCUI,
10% de pólipo, 7% de neoplasias, 2% de DST e trauma.
As manifestações clínicas nos pacientes com
suspeita de parasitose à retossigmoidoscopia foram:
sangramento (32%), diarréia (16%), dor ano-retal, tenesmo e
tumoração ano-retal (12%), cólica, prurido, mucorréia e
constipação (4%).
DISCUSSÃO
A presença de ovos do S.
mansoni nas paredes do intestino grosso ocasiona alterações histopatológicas
traduzidas fundamentalmente por processo inflamatório, que pode
ser do tipo granulomatoso. O aumento da trama vascular,
a friabilidade da mucosa e a presença de
pontilhados hemorrágicos são observados rotineiramente.
Em 1923 já era colocada em destaque a presença
de esquistossomose em Sergipe, sendo que, em 1950,
Aracaju revelou ser a capital de maior incidência da doença no
país13. Conforme relação do Programa de Controle
da Esquistossomose de 1996, cerca de 63% dos
municípios de Sergipe são considerados áreas endêmicas.
Em nosso trabalho, foram revisados 2.464 exames retossigmoidoscópicos, sendo que 442 apresentaram
processos inflamatórios intestinais. Em 55 casos houve
confirmação de retocolite esquistossomótica pelo
estudo anátomo-patológico, representando 2,23% do total de
casos e 12,44% dos processos inflamatórios intestinais,
constituindo este o nosso grupo analisado.
O predomínio do sexo masculino, com 76% dos
casos, apresentou significância estatística (p = 0,0001).
Anteriormente, Pereira12 já havia observado este predomínio
em uma localidade em Olinda, atribuído em virtude
provavelmente da maior liberdade que têm os meninos em
manter contato com os focos de transmissão.
A variação da idade apresentou um
comportamento bimodal, apresentando dois picos de incidência (nas
terceira e quinta décadas), mas sem diferença significativa (p
= 0,1). Provavelmente devido ao tamanho da amostra,
não houve significância estatística (p = 0,054) na análise
da relação entre a idade mais acometida e o sexo do
paciente. Foi relatado por Bicalho1
e Souza17 o fato da infecção
atingir grande parte da população na idade reprodutiva.
São mais conhecidas as lesões do reto e do
sigmóide distal, por serem regiões do intestino grosso que estão
ao alcance do retossigmoidoscópio rígido, conforme já
relatado por Cerri et al3. Em nosso estudo foi observada
predominância significativa das manifestações da porção
retal, em acometimento do retossigmóide (p = 0,0001). Não
houve diferença estatisticamente significante quanto à
localização do processo inflamatório quando comparados os sexos
(p = 0,94) e as faixas etárias (p > 0,1). O acometimento
retal, em associação ou não com o do sigmóide, faz com que
a principal indicação para a realização do exame seja
o sangramento vermelho vivo, tipo hematoquesia
ou enterorragia. Segundo Prata13, cerca de 95% dos casos
de esquistossomose assumem a forma crônica inaparente,
leve ou moderada, chamando atenção pela enterorragia e
desaparecimento da sintomatologia após tratamento específico.
Não houve diferença estatística entre as
manifestações clínicas (sangramento, diarréia, dor ano-retal e
tenesmo) no total de casos (p = 0,11), nem quando comparados
os sexos (p > 0,1).
Habitualmente não se inclui a esquistossomose na
discussão do diagnóstico diferencial das diarréias
agudas6; todavia, deve-se suspeitar de retocolite aguda por
S. mansoni, principalmente se o paciente referir banhos de rios em
regiões endêmicas. Em nosso estudo, a diarréia foi
responsável por 14% das manifestações clínicas da
retocolite esquistossomótica. Se fosse feita uma pesquisa inicial
com parasitológico de fezes utilizando-se 3 amostras fecais e
o método de Kato-Katz, segundo Rabello et
al.14, a esquistossomose poderia ser diagnosticada
precocemente, com baixos custos e alta sensibilidade.
A dor ano-retal e o tenesmo podem ser
explicados pelo desconforto causado pelo reto inflamado e por
patologias associadas que o paciente porventura possa
ter apresentado.
Dentre os pacientes investigados, 55% eram
portadores de doenças associadas, num total de 47 afecções.
Dentre estas, destacamos a doença hemorroidária (49%),
seguida da papilite e do plicoma, havendo diferença
significante entre elas (p = 0,001). A doença hemorroidária
predominou em todas as faixas etárias que apresentaram
infecções concomitantes à retocolite esquistossomótica.
Na presença de doença hemorroidária associada
à retocolite esquistossomótica, a principal manifestação
foi sangramento; na papilite, foi sangramento associado à
dor ano-retal e tenesmo; no plicoma, foi sangramento e
dor ano-retal. Não foi possível a distinção das afecções
responsáveis pela manifestações encontradas, cabendo
ao médico a suspeição da doença inflamatória e pesquisa
da sua etiologia.
Os dados obtidos pela relação da patologia
associada com o sexo do paciente não apresentaram diferença
estatística significativa (p = 0,45).
As manifestações clínicas encontradas em
pacientes abaixo de 50 anos são em muito semelhantes às
encontradas na retocolite ulcerativa inespecífica
conforme monografia de Santos15, apresentada para conclusão
de curso de Medicina, em 1997.
A presença de pólipo inflamatório em 25% do total
de casos tem significado estatístico importante (p =
0,0001), podendo concluir mais um fator de suspeição
desta parasitose, associado às demais características
inflamatórias da retocolite esquistossomótica ao
exame retossigmoidoscópico, já anteriormente citadas. O
pólipo pode ser explicado pela grande concentração de ovos
em algumas áreas, levando à reação fibrosante
exagerada9.
Cerca de 44% dos pacientes investigados eram
provenientes do interior do Estado de Sergipe. Não foi
possível colher dados sobre antecedentes pessoais de banhos de
rio em locais com presença de caramujo.
Quanto à profissão, houve predominância de
estudantes, seguidos pelas donas _ de - casa e agricultores.
Podemos supor que: houve predomínio dos estudantes pelo
maior tempo disponível para ter acesso aos locais de
contaminação; em seguida as donas _ de - casa, por utilizarem a
água para serviços domésticos; os agricultores, por entrarem
em contato direto com possíveis locais de contaminação
em seu ambiente de trabalho.
Em 76% dos casos não houve suspeita de
parasitose como etiologia da retocolite ao exame
retossigmoidoscópico (p = 0,0001), demonstrando a relevância do estudo
anátomo - patológico na comprovação do diagnóstico e
instituição do tratamento específico. Analisando-se dois grupos
de pacientes _ o primeiro formado por aqueles cuja
impressão diagnóstica foi de parasitose ao
exame retossigmoidoscópico e o outro no qual a parasitose
não foi cogitada _ observou-se que não houve diferença
estatisticamente significante entre as manifestações
clínicas observadas em ambos os grupos (p > 0,5); podendo
supor que a suspeita possa ter sido levantada,
provavelmente, por dados epidemiológicos não superados neste estudo.
Em 15% dos pacientes houve suspeita de RCUI e,
em 7%, de neoplasia. Considerando que o tratamento intempestivo destas patologias _ que incluem
ressecção de segmentos intestinais _ e levando em conta o
estresse emocional que a comunicação da suspeita clínica
errônea possa acarretar ao paciente, sugerimos que em
todos os exames retossigmoidoscópicos seja realizada
biópsia para confirmação do diagnóstico com o exame
anátomo-patológico.
Pelos resultados deste trabalho, ficou clara a
importância da suspeita e pesquisa da esquistossomose como
causa etiológica de retocolite em regiões endêmicas, como é
o caso de Sergipe.
CONCLUSÕES
Houve incidência de retocolite esquistossomótica
em 2,23% do total de 2.464 exames
retossigmoidoscópicos revisados, representando 12,44% do total de processos
inflamatórios intestinais, sendo relevante a pesquisa
da esquistossomose como diagnóstico diferencial dos
processos inflamatórios intestinais, em áreas endêmicas,
assim como a comprovação das suspeitas clínicas com a
realização da biópsia e estudo anátomo-patológico.
SUMMARY: Retrospective study of 2,464 sigmoidoscopic exams conducted between January, 1991 and December, 1999. The exams were made at the Sergipe Federal University Hospital, Governador João Alves Filho Hospital and private clinics in Aracaju _ Sergipe. In 442 exams, inflammatory processes were observed, from which 55 cases had proved diagnosis of Colorectal Schistosomiasis. Several items were analysed such as age, sex, clinical manifestations, origin, places of alterations, associated pathologies and diagnosis impressions at the endoscopic exam. Most of the patients were of the masculine sex (76%). Age varied from 9 to 77 years of age, with an average of 37. The 3rd decade of life was the most attacked in the female sex, whereas the 5th prevailed in the masculine sex. Around 44% of the group came from the countryside of Sergipe. There was a predominance of exclusive manifestations of ulcerative retocolitis in the rectum, with 80%. Bleeding was the main indication to realize the exams (35%). From a total of 47 associated pathologies found, the most frequent were hemorroids, papilitis and plicoma. There was no suspicion of parasitosis as the ethiology of the rectocolitis in the sigmoidoscopic exam in 76% of the patients. The results of this work showed that Schistosomiasis must be researched in Sergipe and in other regions where it is endemic as an important differential diagnosis in patients with intestinal inflammatory processes.
BIBLIOGRAFIA
1. BICALHO, S.A. _ A forma tumoral da esquistossomose
mansônica. Rev.Ass. Med. Brasil 24 (1): 31-5, 1978.
2. CARBONNEL, F.; LÉMANN, M.; RAMBAUD, J.C.
_ Stratégie Diagnostique et Thérapeutique dans les Colites Aigues Graves de
l'Adulte. Gastroenterol. Clín. Biol. 19: 15-22, 1995.
3. CERRI, G.G.; CUTAIT, R.; ZEITUNE, J.M.R. _
Esquistossomose Mansônica: Aspectos Radiológicos e Endoscópicos.
GED 3 (3): 69-72, 1984.
4. DANI, R.; CASTRO, L.P. _
Gastroenterologia. 3.ed.. Vol. 1 e 2. Rio
de Janeiro, Guanabara Kooban, 1993: 253-6 e 1697-728.
5. FAGUNDES NETO, U.; WEHBA, J.; PENNA, F.J. _
Gastroenterologia Pediátrica. 2.ed. Rio de Janeiro, Medsi, 1991: 294-300 e 328-340.
6. GOMES, R.O. et al. _ Esquistossomose Aguda.
JBM 65 (3): 70-2, 1993.
7. GORARD, D.A.; HERSHMAN, M.J. _ Oncet of Ulcerative Colitis in
a Patient with Colonic Schistosomiasis. J. R. Soc.
Med. 84 (1): 46-7, 1991.
8. GUIMARÃES, R.X.; VILELA, M.P. -
Gastroenterologia. São Paulo,
Sarvier, 1979: 219-31.
9. LAMBERTUCCI, J.R.; BARRAVIERA, B. _ Esquistossomose
Mansônica _ Estudo Clínico.
JBM 67 (3): 59-100, 1994.
10. MACHADO, F.A. et al. _ Doença Inflamatória Crônica Intestinal.
Rev. Paul. Pediatr. 8 (31): 164-7, 1990.
11. MOTTA, L.P. et al. _ Esquistossomose Mansoni- Estado Atual.
JBM 66(3): 113-19, 1994.
12. PEREIRA, G. _ Esquistossomose Urbana.
Recife, Ed. Universitária, 1981.
13. PRATA, A.R. et al. _ Aspectos Peculiares da Infecção por
"Schistosoma mansoni". Salvador, Centro Editorial e Didático da
UFBA, 1984.
14. RABELLO, A.L.T. _ Parasitological Diagnosis of Schistosomiasis
Mansoni: Fecal Examination and Rectal Biopsy. Mem. Inst. Oswaldo
Cruz 87 (Supl IV): 325-31, 1992.
15. SANTOS, S.R. _ Diagnóstico de Retocolite Ulcerativa Inespecífica
pela Retossigmoidoscopia _ Estudo Retrospectivo em 5 anos.
Monografia de conclusão de curso de Medicina, UFS, 1997.
16. SHIVANADA, S. et al. _ Differential Diagnosis of Inflammatory
Bowel Disease _ A Comparison of Various Diagnostic Classifications.
Scand. J. Gastroenterol. 26 (2): 167-73, 1991.
17. SOUZA, V.C.T. _
Colo-Proctologia. 3. ed.. Rio de Janeiro, Medsi,
1988: 154-6.
18. VALLOT, T.; MERROUCHE, M. _Place de l'Endoscopie Basse et
des Biopsies dans les Maladies Inflammatoires de l'Intestin de l'Adulte.
Rev. Prat. (Paris) 41 (5): 407-13, 1991.
Endereço para correspondência:
Mário Vidal
Av. Anízio Azevedo, 351, Edf. Carlos Gomes, Apto 1202
13 de julho
Aracaju _ SE
CEP _ 49020-240
Universidade Federal de Sergipe, Hospital Universitário, Aracaju / SE