OPINIÕES E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
JÚLIO CÉSAR MONTEIRO DOS SANTOS JÚNIOR - TSBCP
RESUMO: A fissura anal é uma lesão proctológica comum e benigna que se manifesta como dor e sangramento às evacuações.
Tem como fatores etiológicos o trauma e o distúrbio fisiológico do esfíncter anal interno, expresso pela hipertonia dessa musculatura.
Na sua forma aguda, em grande parte das vezes, pode ser curada com tratamento clínico, mas a forma crônica exige tratamento
cirúrgico. Apesar da descoberta do efeito relaxador sobre o esfíncter anal interno de substâncias doadoras de óxido nítrico _
trinitroglicerina (TNG) e derivados _ e da sua aplicação tópica na terapêutica da fissura anal crônica (FAC) ter ganho o reconhecido entusiasmo de
vários investigadores, os resultados de estudos prospectivos casualizados tem permitido observar que o tratamento de escolha para
essa lesão benigna continua sendo a esfincterotomia anal interna (ELI).
Unitermos: fissura anal, esfincterotomia anal interna, distúrbio funcional do esfíncter anal interno.
O intestino grosso _ segmento final do tubo digestivo
_ cumpre, entre várias funções fisiológicas, uma de
caráter destacável desempenhada pela sua capacidade de preparar
e reservar o resíduo da alimentação e produto do
metabolismo bacteriano, para eliminação de acordo com as
conveniências e convenções sócio-culturais do homem. No
cumprimento dessa função de reservatório, que permite à espécie
uma liberdade diferente das de outros animais, há a
participação relevante do segmento ano-retal, mormente do primeiro,
por meio de um sistema muscular sob o comando de
receptores nervosos cutâneo-mucosos e musculares adjacentes,
altamente refinados e de precisa sensibilidade.
Por meio da integração desses receptores, ora
localizados no revestimento mucoso do reto, na sua parede
muscular ou cutânea do ânus e da participação do
aparelho esfincteriano representado pelos esfíncteres anal
externo (EAE) e anal interno (EAI) _ aquele de controle
somático e este, autonômico _ há duas funções finais _ uma de
desenvolvimento imediato (função defecatória) e outra,
dependente do aprendizado (função de continência),
cuja harmoniosa integração determina, em parte, o hábito
intestinal em pessoa.
Nesse conjunto de elementos _ reservatório retal,
canal anal e complexo esfincteriano _ as partes
desempenham funções que podem ser exclusiva de defecação,
exclusiva de continência ou ambas. O funcionamento
desarmônico das partes pode ser fator concorrente para o
aparecimento de doenças anais, retais ou cólicas.
O aumento de complacência retal pelo hábito
obstinado de retenção fecal e o conseqüente aumento do limiar
de sensibilidade para o reflexo da defecação são
determinantes da constipação idiopática da criança e do megarreto
denominado de psicogênico.
No adulto, a inibição persistente do estímulo
fisiológico da defecação pode contribuir para o aparecimento da
constipação intestinal simples e suas mais comuns
conseqüências. Esses dois exemplos da interferência voluntária
sobre uma função fisiológica.
As persistentes hipertomia ou contrações paradoxais
do EAE, tanto nos adultos1-3 como em
crianças4, quiçá
do EAI, podem ser fatores que contribuem, também, de
forma relevante para a constipação intestinal, cujas
características clínicas fazem lembrar a doença de
Hirschsprung5.
A hipertomia do EAI, cuja causa é
desconhecida, acompanhada de um reflexo anorretal anormal,
encontrado em pacientes com fissura anal, tem sido
considerada como fator etiológico e perpetuador dessa
lesão6, com dados que, evidentemente, são
controversos7,8. Desse modo, a dor, como conseqüência da fissura, não é a
causadora do aumento de pressão do ânus dependente
do EAI, cujo desarranjo funcional, provavelmente,
poderia estar participando com o agente etiológico da lesão e
a lesão como causa da dor.
O reflexo paradoxal que pode ser registrado no
canal anal das crianças com doença de Hischsprung é
outro exemplo da participação do segmento ano-retal nos
distúrbios funcionais do cólon. A constipação, nesses casos,
é involuntária e está na dependência de um defeito
congênito da inervação do segmento distal do intestino
grosso, onde a sensibilidade está preservada e a motricidade
prejudicada pela ausência dos neurônios do sistema
nervoso parassimpático. Nessa doença, o EAI, ao contrário de
relaxar, contrai quando o reto sofre distensão mecânica.
O maior ou menor segmento desnervado impede a
progressão do bolo fecal e a conseqüência imediata é a
obstrução funcional com a posterior dilatação do cólon, logo
acima da porção doente.
As alterações observadas na doença de Hirschsprung
e relacionadas às alterações morfológicas do sistema
nervoso autonômico (predomínio da função simpática,
inibindo a atividade motora do cólon e excitando o EAI)
motivaram a invenção de técnicas cirúrgicas como foi a
simpatectomia lombar com excisão de gânglios e ramos
comunicantes, procedimento baseado fisiologicamente no conceito
de Gaskell9, segundo o qual os impulsos eferentes do
sistema simpático lombar são inibitórios para a musculatura do
intestino grosso e motor para o esfíncter anal interno do
ânus9.
Os estudos experimentais decorrentes desse
conceito ampliaram os conhecimentos a respeito da fisiologia
ano-retal e o papel desse segmento na defecação e,
sobretudo, na preservação da
continência10.
Os estudos sobre a fisiologia ano-retal perpetrados
por Eugene Gaston11, em 1948, permitiram registros
independentes de componentes somáticos e autonômicos do
aparelho esfincteriano do ânus, com atividades motoras
relacionadas a estímulos cólicos e retais. As conclusões sobre
os resultados do elegante estudo de Gaston foram que
"em pessoas normais, a continência anal é o resultado de
uma fina coordenação entre o reto e o EAE, mediada por
reflexos que envolvem tanto o sistema nervoso autônomo
como o somático, provavelmente originado por receptores
da mucosa (abolidos como o uso tópico de cocaína) e
por outros mais profundos, da parede retal, formando um
arco reflexo que não depende de centros cerebrais porque
não são abolidos pela transeção da medula". A participação
do EAI, nesse reflexo, é, invariavelmente, relaxamento ou
dilatação ativa do canal anal preparando-o para a
defecação. Em condições normais e de repouso, na ausência de
estímulos retais, o EAI, participa na manutenção do
fechamento anal contribuindo com maior gradiente de
pressão do que os outros componentes do aparelho
esfincteriano. Contudo, sob estímulos retais ou, sobretudo, anais que
não necessitam do conhecimento da pessoa, o EAI dilata e
persiste dilatado não contribuindo em nada para que o
contrário ocorra, mesmo que uma ação voluntária de forte
contração do EAE seja iniciada.
O tono persistente do EAI está sob controle nervoso
de alta complexidade, envolvendo vias motoras colinérgicas
e a-adrenérgicas e vias inibitórias ß-adrenérgicas; vias
não colinérgicas e não-adrenérgicas que também participam
ou influenciam o reflexo desencadeado pela distensão da
ampola retal.
A inervação simpática do EAI, proveniente do 5º.
segmento lombar, pelo nervo hipogástico, é, ao lado de
um componente miogênico, responsável pelo tono
persistente dessa musculatura lisa do EAI do homem, com
campo elétrico, provoca seu relaxamento; efeito semelhante
ao obtido pela estimulação extrínseca do nervo em tiras
isoladas do músculo. Esse relaxamento pode ser abolido
por neurotoxinas, mas não é abolido por antagonistas
da aceticolina evidenciando a participação de
neurotransmissores não adrenérgicos e não colinérgicos. Essa
transmissão não adrenérgica e não colinérgica parece ser
mediada pelo óxido nítrico. Essa resposta pode ser
bloqueada quando se inibe a enzima que sintetiza o óxido nítrico.
Além disso, tem-se demonstrado, por meio de
estudo histoquímico, a consistencia da hipótese de que o
óxido nítrico é, de fato, o neurotransmissor intermediário do
reflexo anorretal.
Estudando pacientes incontinentes, Alva e col.
procuraram verificar a participação dos esfincteres anais para
ver qual dos dois componentes musculares poderia ser
responsabilizado pelo distúrbio dessa função. Concluíram que
a pressão do canal anal dependente da atividade tônica
do EAI esteve sempre presente, inclusive participando
com resposta normal no reflexo da distenção do reto.
Assim, foram claros ao concluírem que o EAI não podia ser
responsabilizado pela incontinência independente de
sua etiologia muscular ou neurológica.
Estudos, dando ênfase à atividade reflexa de
relaxamento do EAI quando se distende a ampola retal,
foram feitos em crianças a termo e prematuras, desde 4 horas
até 20 dias imediatos ao nascimento, com resultados
semelhantes ao que se observa em crianças maiores e nos
adultos normais, mas diferente do que já tinha observado
com técnicas semelhantes aplicadas em crianças com
doença de Hirschsprung que, aliás, sofrem da ausência de
neurônios produtores de óxido nítrico.
O assoalho muscular da pelve, o conjunto dos
músculos retais que compõe o aparelho esfincteriano
(musculatura lisa e estriada), o reto e o canal anal são
estruturas integradas entre si e de atividade dinâmica. A
musculatura do assoalho pélvico apresenta um tono continente mas
de aspecto flutuante, de acordo com diferentes situações
de postura do corpo.
O EAI mantém atividade tônica durante o repouso e
é responsável pela maior parte da pressão registrada no
canal anal. Foi demonstrada, em estudos feitos em
gatos anestesiados com nembutal, a atividade rítmica
característica do EAI (12 contrações por min) que cessou com
a distensão da ampola retal(1/3 médio do reto),
mantendo um relaxamento persistente, em geral, precedido de
um aumento transitório do tono. A retirada do estímulo do
reto foi acompanhada do pronto restabelecimento da
atividade contrátil do EAI. O reflexo é idêntico, do homem,
mesmo em pessoas com anomalias neurológicas ou musculares
da continência.
A função da região ano-retal tem sido estimulada não
só para maior entendimento da fisiologia da defecção e
melhor conhecimento dos distúrbios da continência como para
verificar sua associação com doenças ano-retais ou cólicas.
Os aspectos funcionais que integram o reto, o ânus e
o aparelho esfincteriano têm sido investigados, também,
do ponto de vista da anatomia de suas musculaturas,
realçando os papéis dos EAI e do EAE na defecção e do EAE
na continência. Apesar da importância dada à
continuidade desses elementos anatômicos (reto, canal anal, epitélio
ano-retal e musculatura circunjacente) é importante
salientar que a função dos esfíncteres se faz presente nos
pacientes nos quais o reto foi cirurgicamente extirpado e o
cólon anastomosado ao canal anal _ a adaptação ocorre e
esses pacientes recuperam a função da continência que era
dependente da presença do reto.
A capacidade de adaptação do cólon abaixado à função
de reservatório como o reto talvez possa ser explicada pela
presença de receptores nos músculos circunjacentes e o
reflexo, agora cólon-esfincteriano, persiste, por isso, preservado.
No que diz respeito aos esfíncteres (EAI e EAE) e
suas funções valem as seguintes conclusões:
a. O esfincter anal interno é responsável pelo
maior contigente de pressão do canal anal (50 a 75% do valor
da pressão registrada ao longo do canal anal é dependente
do estado de contração do EAI)
b. O EAI tem participação ativa no reflexo
reto-esfincteriano e relaxa imediatamente após a distenção do segmento
colo-retal do intestino grosso, na dependência da presença
de neurônios produtores de óxido nítrico, e assim
permanece por período de tempo varável (de 10 a 40 segundos,
de acordo com a intensidade do estímulo) voltando ao
seu estado tônico, mesmo que o estímulo persista ou,
ocasionalmente, permanecendo completamente relaxado,
acompanhando o estímulo; ou pelo contato do conteúdo
intestinal, sólido, líquido ou gasoso com a parte alta do
epitélio do canal anal que é ricamente inervado e com
sensibilidade altamente discriminativa
c. O EAI tem exclusiva participação na continência do
tipo passiva ou seja nas situações em que o conteúdo retal
vaza sem estimular mecanicamente a parede retal ou
quando não há a percepção de contato com o epitélio do
canal anal. Nesses casos, se houver defeito estrutural no
esfincter anal interno a função de continência passiva fica
prejudicada. Isso pode ocorrer nas lesões iatrogênicas do
EAI (esfincterotomias amplas)
d. O EAI não tem nenhuma participação na
continência ativa já que reflexamente ele relaxa ante qualquer
estímulo de distensão colorretal. Além disso, pouca ou
nenhuma alteração da função é notada quando se faz dilatação
anal ou esfincterotomia anal interna limitadas.
e. O EAI tem importante participação no mecanismo
da defecação como facilitador do ato de defecar.
f. O EAE é o maior responsável pela continência
ativa, principalmente se considerarmos o músculo
pubo-retal como um de seus componentes.
Finalmente,
g. Qualquer alteração funcional dos esfíncteres anais
(EAE e EAI) pode contribuir para aparecimento de
doenças anorretais e/ou cólicas, tais como distúrbios da
defecação e da continência, fissura anal, megarreto, constipação
intestinal, etc.
Fissura Anal _ Diagnóstico, Etiopatogenia e Tratamento
Diagnóstico
A fissura anal é uma afecção distinguida por uma
úlcera linear, muito dolorosa, situada no canal anal, indo
desde imediatamente abaixo da linha pectínea até a borda do
ânus, em geral, na linha média
posterior42,43, embora possa, em 10% das vezes, quando se trata de mulheres, aparecer
na linha média anterior42. Incide mais nos adultos jovens
e tem distribuição semelhante entre os sexos.
Pelas características das fibras sensitivas que inervam
o epitélio do ânus, a dor, que é a principal manifestação
dessa lesão, é do tipo afetiva.
Apesar de comum, a fissura anal é muitas vezes
negligenciada e os pacientes são indevidamente submetidos
à instrumentação anal para o exame, o que lhes impõe
desnecessário sofrimento, sem que seja feito o
diagnóstico correto45.
O diagnóstico inicial é uma suposição baseada na
história clínica de dor que, em geral, surge no momento
da defecação, acompanha o ato, e pode desaparecer logo
depois, como costuma ocorrer quando a fissura é aguda,
ou surge depois de alguns minutos ou horas após a
passagem de fezes endurecidas e persiste por várias horas, como
tem sido observado quando a fissura é crônica.
A confirmação do diagnóstico é feita pelo exame
físico que consiste do afastamento das nádegas e inspeção
anal, estática e dinâmica, sem o toque ou a protoscopia,
impossíveis por causa da dor.
A fissura aguda é uma rágade superficial no
anoderma, com bordas bem definidas.
A fissura crônica, em geral associada com o
plicoma sentinela, no limite externo do ânus, e com a papila
anal hipertrofiada, no limite interno; tem as bordas
endurecidas, são mais largas, sem tecido de granulação e com
o fundo onde pode se ver fibrose ou as fibras do EAI.
A diferenciação entre fissura aguda e crônica é
interessante por causa do tratamento. Em geral, a fissura
aguda cicatriza rapidamente (2 a 3 semanaas) com medidas
conservadoras, como veremos adiante, ao contrário da
fissura anal crônica que exige tratamento mais agressivo e
demora mais para cicatrizar.
Diagnóstico Diferencial
Todas as doenças anais que se expressam por meio da
dor devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da
fissura anal. Entre elas estão a criptite ou a papilite aguda, os
abscessos perianais, a trombose hemorroidária, o hematoma
perianal, as doenças de pele, em geral pruriginosas e provocadoras
de rágades dolorosas, mas que, na maioria das vezes, não
comprometem o anoderma e as fissuras secundárias às
doenças anorretais inflamatórias específicas e inespecíficas.
O exame proctológico executado sob efeito da
sedação anestésica certamente permitirá o diagnóstico correto,
lembrando que no caso das dermatoses é importante
considerar que, em muitos casos, sua presença se deve à
fissura. As alterações dermatológicas surgem como
conseqüência do prurido anal decorrente da secreção produzida pela
lesão do anoderma. Outros aspectos consideráveis são
as lesões genuinamente dermatológicas, lignificadas,
com rágades que se dispõem radialmente em relação ao ânus
e que podem ser interpretadas como fissuras anais. A
primeira pode ser erroneamente interpretada com dermatite
e a fissura passa despercebida; a segunda, uma dermatose
a ser tratada como fissura.
Dentre as fissuras anais decorrentes de outras
afecções coloproctológicas são destacáveis pelo seu significado
mórbido as que se associam às doenças
inflamatórias inespecíficas tais como a retocolite ulcerativa (RCU) e
a doença de Crohn (DC).
As fissuras anais que acompanham a RCU é dolorosa
e têm como características o fato de, na maioria das
vezes, situarem-se fora da linha média e de serem múltiplas.
Além disso, são lesões secretoras, largas e rodeadas de
tecido inflamado.
Na DC, as fissuras são verdadeiras úlceras,
bizarras, mais comuns na lateral, mas a metade delas é dolorosa
e pode ocorrer na linha média
posterior46,47. Não é
incomum que a pele perianal tenha coloração avermelhada.
As fissuras associadas às doenças inflamatórias
específicas estão entre a sífilis e a tuberculose. Na sífilis a
fissura é o cancro, na sua fase inicial e lembra, no aspecto,
a fissura ordinária exceto pela excessiva rigidez das
bordas, da associação com linfonodos aumentados, na
região inguinal, e pela presença da lesão simétrica.
A úlcera do ânus, na tuberculose, é lesão pouco
comum, difícil de ser diferenciada da lesão vista na
doença de Crohn. Ocupa posições incomuns para a fissura
ordinária, é alargada e de bordas imprecisas.
Etiopatogenia
A base para o tratamento de uma doença está no
conhecimento do agente etiológico e no mecanismo do
seu desenvolvimento. Quando não se tem noção clara
dos aspectos etiológicos e nem dos mecanismos pelos
quais eles determinam a doença, o tratamento fica
prejudicado. Isso ocorre, em parte, com a fissura anal
crônica (FAC).
Várias idéias têm sido elaboradas para explicar o
aparecimento da fissura do anoderma, doença que tem a
"extraordinária característica de ser única, com uma
constante situação que é quase sempre a de ser localizada na
linha média posterior do canal anal ou bem perto, de um lado
ou do outro"42. A grande maioria das concepções
concernentes à sua etiologia são, de fato,
especulativas42, mas em todas elas o trauma tem sido citado como fator
desencadeante, provavelmente baseado no que o paciente relata. A
maioria deles relaciona o ferimento do canal anal à evacuação
difícil de fezes endurecidas e anormalmente calibrosas.
Estudo controlado feito por Jensen48 favorece, pelo menos
em parte, a idéia de que a fissura anal pode ser decorrente
de uma dieta inapropriada e que a adequação do hábito
alimentar poderia contribuir para a diminuição de sua
incidência. Por outro lado, aspecto de interesse que
influencia as idéias a respeito da etiologia da fissura anal é o
conhecimento de que muitas fissuras agudas podem ter cura
espontânea, em um período curto de tempo, ou ter sua
cicatrização acelerada por modificações no hábito
alimentar capaz de produzir fezes macias e de fácil exoneração,
mas muitas outras não se modificam espontaneamente e
nem cicatrizam com as medidas que visam a apropriada
modificação da consistência das fezes; elas tornam-se
crônicas. Assim, dentro das especulações possíveis, caberia
considerar que os fatores precipitantes da fissura podem ser
muitos, mas o que a perpetua é a disfunção do esfíncter
anal interno.
O espasmo do esfíncter anal interno, notável em
quase todos os pacientes com fissura anal crônica (FAC) e
considerado como decorrente da dor, tem sido, dentro de
uma idéia antiga49, apontado como o responsável pela
persistência da lesão. De fato, a miosite desencadeada pela
lesão inicial, o EAI dos pacientes com FAC tem sido
considerado com degeneração fibróide e mais espáastico do
que os dos pacientes sem a
lesão50. Em alguns estudos, no entanto, não tem sido possível demonstrar diferença
na intensidade de pressão registrada no canal anal de
pessoas com FAC em comparação com os normais
38,51-53. Todavia, isso não é a observação da maioria que, ao
contrário, tem demonstrado uma pressão anal de repouso
significativamente mais elevada entre os pacientes com fissura
do que nos controles normais55-64.
Dentro desse conceito, na mesma direção, mas
em sentido contrário, o que tem sido proposto é que o
espasmo viria antes da lesão e não como
conseqüência dela6,7, já que a aplicação de anestésico local não
modificou a pressão de repouso do canal
anal62 e, além disso, nos pacientes tratados conservadoramente há
tendência, após a cura, da pressão do canal retornar aos
valores observados antes do tratamento, com os
pacientes permanecendo assintomáticos, mas mais susceptíveis
à recidiva65.
Outro aspecto importante implicando o EAI na
gênese da FAC é sua anômala participação no reflexo
anorretal, representado por espasmo persistente após um breve
relaxamento6,65, fato não confirmado por Keck, em
195564. No entanto, atividades de pressão, em ondas
ultralentas, têm sido registradas como ocorrência comum no canal
anal de pessoas com FAC. Essas ondas de pressão são
abolidas pela esfincterotomia64,66.
Paralela à hipertrofia anal em razão da persistente
atividade do EAI há, para explicar o aparecimento da
fissura anal, a teoria da natureza
isquêmica55.
Tratamento Clínico
Aceita-se, em geral, que o trauma é o fator
precipitante da fissura anal. Portanto, a primeira medida, em se
tratando de paciente com constipação intestinal, é
recorrer às modificações alimentares que melhorem o
funcionamento intestinal, isto é, que possibilitem evacuações
suaves de fezes macias. Jensen48 verificando os fatores
de risco para o desenvolvimento de fissura observou que
a fissura anal, pelo menos parcialmente, resulta da
dieta imprópria e que manipulação dos hábitos alimentares
poderia reduzir a incidência da fissura. A dieta rica em
fibras vegetais ou o uso de cereais integrais e o banho
de assento com água quente foi mais efetivo no alívio
da doença aguda e na subseqüente cicatrização da ferida
do que o uso de pomadas ou cremes cujos princípios
ativos foram anestésicos e
antiinflamatórios68. Paralelamente,
a ingestão de uma dieta rica em fibras foi capaz de
prevenir a recidiva da fissura69.
O tratamento conservador usando dieta modificada
parece estar reservado para a fissura aguda com a ressalva
de que, mesmo assim, é relativamente alta a percentagem
de pacientes que necessitam ser posteriormente
operados, como ocorre com os que têm fissura
crônica65,70,71.
A definição do papel do óxido nítrico na
neurotransmissão não-adrenérgica e não colinérgica e sua
participação no reflexo anorretal, provocando significativo
relaxamento do EAI17-19,72-73, ensejaram a oportunidade de
estudos do tratamento farmacológico da fissura anal, com
nitratos exógenos que liberam, via metabolismo celular,
o referido neurotransmissor74.
A oportunidade desses estudos baseou-se no
bloqueio farmacológico que o óxido nítrico exerce sofre a
função do EAI, inibindo sua atividade, normal ou anormal,
mantendo seu relaxamento para a necessária queda de
pressão do canal anal, o desaparecimento da dor, o
subseqüente restabelecimento do fluxo sangüíneo na área da fissura
e, finalmente, a cicatrização da rágade. O uso sublingual
de nitroglicerina, com indesejáveis efeitos colaterais,
mostrou-se eficiente no relaxamento do
EAI75.
Dessa forma, iniciou-se uma nova era no
tratamento clínico das doenças colo-anais devidas ao
funcionamento anômalo do EAI, incluindo a fissura anal, com uso de
doadores de óxido nítrico.
Esses medicamentos _ principalmente a
trinitroglicerina (TNG) e seus derivados e, menos comumente,
os colinominéticos76 e os bloqueadores dos canais de
cálcio76,77 _ são capazes de reduzir significativamente a pressão
do canal anal, e, portanto, podem ser usados no
tratamento alternativo da fissura anal crônica.
O principal motivo para o tratamento da fissura
anal crônica com doadores de óxido nítrico ou com
os bloqueadores de canal de cálcio é, evitando
a esfincterotomia cirúrgica, poupar o paciente de um
inconveniente associado à secção de EAI, ocorrência
raramente permanente, que é a incontinência anal.
Essa iatrogenia tem sido referida com incidência de
variação ampla, na literatura _ indo de
zero78-80 ou desde incontinência dita temporária, com freqüência de 1,5% num
estudo com 2108 pacientes submetidos a
esfincterotomia lateral interna (ELI)81
, até a valores superiores a
30%82. Tão notável discrepância de resultados tem sido
interpretada como sendo relatos de séries de pacientes não
selecionados onde não se menciona em que extensão
o esfincter foi seccionado _ fato relevante porque a
maior ou menor incontinência após a esfincterotomia tem
sido relacionada a menor ou maior extensão do
esfincter seccionado83,84. Por outro lado, o grupo de pacientes
com fissura anal crônica que não se beneficiaram com a
ELI, quando submetidos à exame ultra-sonográfico
endoanal, mostraram não ter efeito no EAI, mas possuíam
seqüela no local do procedimento cirúrgico, sugestiva de
secção inadvertida do
EAE85.
A despeito dessas considerações, o entusiasmo com
a "esfincterotomia farmacológica" dá como produto
uma quantidade grande de publicações referentes ao
método, suficiente para se observar que se trata apenas de
uma nova modalidade terapêutica, fácil de ser aplicada,
porém de resultados demorados, com alto índice de
efeitos colaterais e de sucesso variável.
O tratamento da fissura anal crônica com TNG
parece ser menos eficaz do que tem sido
relatado86-88. A
resolução da lesão foi completa em apenas 56% dos pacientes,
no final de 6 semanas de tratamento, os efeitos colaterais
foram de 78% e a recidiva 27%, embora em outros estudos
a taxa de cura pôde atingir valores maiores (média de
70%)89. Contudo, na maioria deles os valores permanecem ao
redor de 50%90-92, acrescentando-se o fato de que a
diminuição do tono do esfíncter anal interno só é observada
durante o período em que a medicação é topicamente
aplicada e a perda desse efeito, ao término do tratamento,
é, provavelmente, a grande razão para a recidiva da
fissura87. O período de tratamento é longo. Iniciado em 19
pacientes, numa primeira fase com duração de 3 semanas,
aplicou-se a pomada duas vezes ao dia (200mg/dose). No
final da 3ª semana apenas 15 pacientes (79%) estavam
participando. Um abandonou, outro sentiu dor de cabeça e
o terceiro foi operado (esfincterotomia). Entre os 15,
apenas 6 (40%) apresentaram cicatrização da fissura. Dentre os
9 com fissura persistente, 6 foram submetidos
à esfincterotomia e os outros tiveram que prolongar o
tratamento até 6 semanas para a cicatrização da
fissura90.
A duração do tratamento varia de 4 a 6 semanas e
a dor, sintoma que mais incomoda o paciente, tem
melhora considerada significativa somente a partir da 3ª semana
de tratamento. A recidiva é, também, significativa. Lund
e col.93 observaram recidiva em 5/33 pacientes (15%)
tratados durante 6 semanas, logo após o término da
terapêutica. A complicação, associada ao tratamento,
mais comumente relatada é a cefaléia que chega a ser, em
10% dos pacientes, suficientemente intensa para provocar a
interrupção do uso da
TNG85.
Cirúrgico
O tratamento cirúrgico moderno da fissura anal
foi reintroduzido no início da década de 50 por
Eisennhammer94, mas notabilizado por
Notaras95, a partir de 1971, que, com uma pequena modificação de técnica, tornou-o num
dos mais elegantes procedimentos cirúrgicos orificiais.
A técnica foi desenvolvida com base na crença de
que um distúrbio funcional do EAI seria o fator de origem
da fissura anal.
Embora a quase totalidade dos autores americanos e
europeus esteja de acordo que a fissura anal possa ser
decorrente do trauma provocado no anoderma pela colisão
de fezes endurecidas, todos concordam que a solução
definitiva do problema, mais do que retirar o agente
contundente, está em cortar o EAI (cirúrgica ou
"farmacologicamente"), principalmente quando se trata de fissura crônica, no
seu segmento que corresponde aos 2/3 mais inferiores
do adenoderma, numa demonstração inequívoca de que o
problema maior, na etiologia e manutenção da fissura, está
no EAI39,40,42-44, 49,50,54-59,
61,63,72-77,83-96. No entanto, raros são
os autores que não iniciam seus relatos a respeito da
fissura anal com frases pessoais que expressam a idéia de que
a causa da fissura anal crônica permanece desconhecida,
mas poucos são os que
discordam7,8,53 que o EAI, no ânus
fendido, não seja hipertônico.
A terapêutica cirúrgica da fissura anal, por meio
da técnica de esfincterotomia lateral interna (ELI) traz,
como resultado imediato, o alívio da dor; é, nesse aspecto,
de tal modo efetiva que a fissura, em si, deixa de receber
a devida atenção. A maior questão envolvendo a ELI
está, não na sua capacidade de cura, mas na associação
da eventual complicação que é a incontinência persistente.
Os números que expressam a incidência da
incontinência são muito variáveis _ em algumas publicações
ascendem a valores próximos ou superiores a 30% _
quando são referidos à incapacidade para controlar os
gases. Milito e col96, citados como uns dos autores que
referem alta incidência de complicação pós-esfincterotomia,
relatam de suas experiências com 117 pacientes com
fissura anal crônica que foram operados, o seguinte:
"imediato alívio da dor em todos 24 a 28 horas após a
operação" (apesar do trauma cirúrgico). Incontinência
temporária para a passagem de gases, em 38 pacientes
(32,5%)". Não foram registradas outras complicações.
Igualmente transitórias foram os 20% de incontinência para
gases, mencionados por Boulos e col97.
Numa investigação feita por meio de respostas a
um questionário, Khubchandani e
col.82 relatam que seus pacientes (829 de 1102 responderam o questionário)
referiram distúrbios da continência, variando "de às vezes
a freqüentemente", para gases (35%) ou com mancha
na cueca ou calcinha (20%) ou passagem acidental de
fezes (5,3%). A operação foi feita em 1335 pacientes entre
os anos de 1980 e 1985 e o trabalho publicado em
1989. Não foi mencionado quando o questionário foi feito.
É difícil simplesmente mencionar os dados referidos
por Khubchandani e col.82,como, às vezes, de outros, não
porque não sejam verdadeiros _ são, com certeza _ mas
por carecerem de valor, pela forma como foram obtidos.
Não temos conhecimento de um estudo em que
os dados referentes à continência sejam devidamente
explorados antes do tratamento. Perda acidental de fezes,
em determinada circunstância, pode não expressar
distúrbio da continência, assim como mancha na roupa íntima
pode ser por uma questão de higiene.
Temos o hábito, no consultório, de submeter os
pacientes com doenças orificiais às seguintes perguntas:
"Você tem dificuldade para reter os gases; em que
circunstância e com que freqüência isso acontece? Sua cueca ou
calcinha fica manchada; em que circunstância e com que
freqüência isso acontece?". As respostas são variadas,
evidentemente, de acordo com a característica do problema, mas
o que é surpreendente é o número de pessoas que
negam todas as questões acima e ao exame proctológico,
principalmente quando feito nos que não vieram preparados
para isso, podemos verificar que a pele perianal está suja
de fezes. É pouco provável, mesmo acreditando na
veracidade das respostas, que nessas pessoas, ao longo do dia,
o suor da região não manche a cueca ou a calcinha. A
meu ver, não é incomum que os que têm o hábito de fazer
a higiene anal com papel, possam estar com a roupa
íntima suja depois de algum tempo, principalmente no verão.
Argov e col.81, representam o extremo oposto
dessa questão. Analisando os resultados de 2.108
operações (esfincterotomia lateral interna, aberta) feitas no
ambulatório, com anestesia local, os autores relatam o
seguinte: 96% dos pacientes graduaram a operação como "de
boa a excelente"; complicações temporárias, como
incontinência para líquido ou gases, que desaparecem, no
máximo em 3 meses, ocorreu em 1,5% dos pacientes;
hematoma ou infecção da ferida (1%) e retenção urinária
(0,5%) foram outras insignificantes complicações relatadas.
O questionário foi feito por telefone para verificar os
dados referidos por cada paciente e seu estado médico atual.
Nahas e col.98, num estudo retrospectivo, fizeram
análise de resultados de 220 pacientes operados por causa de
fissura anal crônica. Oitenta e quatro por cento dos pacientes
foram submetidos a EAI posterior, associada à fissurectomia.
Os autores assinalaram uma incidência de 2,3% de
complicações entre as quais não houve nenhum caso de
incontinência. Trata-se de resultado expressivo mesmo considerando
a possibilidade de eventual falha no canal anal, que
comumente se associa a esfincterotomia posterior, contribuindo para
maior índice de
incontinência99.
A incontinência como causa do tratamento da fissura
anal está associada à técnica terapêutica aplicada e no caso
da esfincterotomia anal interna relaciona-se ao maior ou
menor segmento de esfincter
seccionado84, opinião
referendada pelos dados que foram obtidos de um estudo
multicêntrico recente, onde os autores concluíram que a ELI é superior
ao uso tópico de NTG, por ser um procedimento seguro,
com alta taxa de sucesso, poucos efeitos colaterais e baixo
risco de incontinência transitória, já que nesse estudo não
houve nenhum caso de incontinência pós-esfincterotomia.
Assim, eles elegeram a ELI, não só como sendo
superior ao tratamento clínico com a NTG, mas,
também, como o tratamento de escolha para a
FAC100.
A ELI, operação padrão nos USA para o
tratamento da FAC, é um procedimento cirúrgico do menor
porte que, em mãos hábeis, pode ser feito, com segurança,
no ambulatório, propiciando imediata satisfação ao
paciente com cura relatada entre 90 e 99%, dos
casos101-106.
Conclusão
A fissura crônica é uma lesão anal comum em torno
da qual há inúmeras controvérsias, sejam relacionadas à
sua etiologia, sejam referentes à melhor forma de
tratamento. Apesar disso, quanto à etiologia, os dados disponíveis
na literatura médica reforçam a idéia de que a fissura
anal crônica que segue a forma aguda, refratária ao
tratamento conservador, é perpetuada por uma disfunção do
esfincter anal interno e quanto ao tratamento, qualquer que seja
ele, todos visam inibir a permanente contratura do
esfincter anal interno, mantendo-o mais relaxado, por pouco
tempo (TNG) ou por tempo prolongado (esfincterotomia).
Quando os resultados dos dois métodos _ clínico e cirúrgico
_ são comparados entre si, há nítidas vantagens para o
cirúrgico, atualmente considerado o procedimento de
escolha para a terapêutica definitiva da fissura anal crônica.
SUMMARY: Anal fissure is the most common benign anorectal lesion in which the chief symptoms are pain as sharp cutting sensation and minor bleeding with defecation. It is thought that it has as initiating risk factors the trauma and an inappropriate diet, but if the fissure proceed to and persist in a chronic state we might include as etiologic factors an abnormality in the internal anal sphincter (hypertonicity) that may contribute to the ischemia of the anoderma. Acute fissure may heal spontaneously, especially if the motion is soft and constipation is avoided. However, chronic anal fissure will require operation. Substances like nitroglycerin or other donator of nitric oxide acts as an inhibitory neurotransmitter causing relaxation of internal anal sphincter and it has been used to treat chronic anal fissure. Results of several controlled studies together with the high incidence of side-effects have discouraged the topical use of nitroglycerin as a substitute for surgery in chronic anal fissure. Lateral internal sphincterotomy is a minor procedure that in skill hands can be performed on outpatient department treating patients with fissure-in-ano. It seems that this operation will remain the gold standard treatment against every new method of treatment will be compared and judged81.
Key words: anal fissure, lateral internal sphincterotomy, internal anal sphinter hypertonicity.
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Endereço para correspondência:
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Júlio César Monteiro dos Santos Júnior, TSBCP
Av. Presidente Vargas, 315
12515-320 _ Guaratinguetá, SP