doenças sexualmente transmissíveis

Sidney Roberto Nadal - TSBCP
Carmen Ruth Manzione - TSBCP

Os agentes sexualmente transmissíveis estão associados a doenças que provocam lesões em todos os órgãos e sistemas do organismo humano, desde o nascimento até a morte. Não bastasse isso, as pesquisas mais recentes sugerem participação viral na gênese em 15% dos neoplasmas malignos de diferentes estruturas orgânicas.¹ Destes, 80% correspondem aos carcinomas da cérvix uterina e hepatocarcinomas.¹ São por demais conhecidas as associações entre o Papilomavirus humano (HPV) e o carcinoma cervical,² o vírus da hepatite B e o hepatocarcinoma,^3,4 o vírus do linfoma de células T humano (HTLV) com a doença referida,⁵ o vírus de Epstein Barr (EBV) e o linfoma não-Hodgkin.^6,7 Especificamente na área de Coloproctologia, temos o carcinoma espinocelular (CEC) associado ao HPV,⁸ o sarcoma de Kaposi associado ao herpes vírus tipo 8 (HHV-8/SK)^9,10 e o linfoma não-Hodgkin associado ao EBV. Todos esses vírus podem ser adquiridos por contato sexual. Entretanto, não há evidência de que as bactérias tenham poder oncogênico, exceto por relatos sobre a presença de anticorpos séricos para Chlamydia trachomatis em portadores de carcinoma espinocelular do colo uterino.¹¹
    Seria muito simplório pensar numa associação linear entre os vírus e o aparecimento de tumores. Na verdade, existem fatores endógenos, exógenos, além do fator viral, agindo sobre o genoma do hospedeiro, modificando-o e inibindo a ação dos genes supressores de tumor, propiciando o surgimento de tecido neoplásico.
    Entre os fatores endógenos, encontramos as alterações cromossômicas dos tumores colorretais; alterações hormonais, como aumento do estrógeno e androsterona na fase pré-menopausa para o carcinoma de mama,¹² embora haja dúvidas em relação ao da cérvix;^13,14 afecções anorretais associadas, como as fístulas anais e os processos inflamatórios crônicos^15,16 que, acelerando a divisão celular, podem provocar neoplasias; e os fatores locais e sistêmicos da imunodepressão.¹⁷
    Entre os fatores exógenos, podemos citar as causas ambientais, como as radiações químicas e físicas,¹⁸ bem estudadas pelas áreas de dermatologia e hematologia;¹⁹ o tabagismo, associado ao surgimento dos tumores da via respiratória;²⁰ fatores sócio-econômicos relacionados ao pouco conhecimento sobre a aquisição de doenças que acometem a região anorretal, seu diagnóstico, tratamento e evolução; a promiscuidade sexual que propicia aquisição de várias doenças anorretais;²¹ fatores alimentares, principalmente alimentos industrializados que necessitam de substâncias anti-oxidantes, estabilizadores, conservantes e corantes, sendo que sabidamente alguns possuem potencial oncogênico, como carboidratos policíclicos aromáticos e aminas heterocíclicas,²² anilinas e aflotoxinas;²³ e as infecções virais associadas, objeto desse relato.
    Há forte suspeita de associação entre o HPV e o carcinoma anal de células escamosas, correlação bem estabelecida para o carcinoma do colo uterino. Talvez o pequeno número de casos de câncer do ânus tenha impedido que os estudos avancem tão rapidamente quanto aqueles realizados para a doença cervical. Entretanto, podemos apontar algumas semelhanças entre ambos. Os principais seriam a presença de epitélio de transição em torno da linha pectínea, tal como na cérvix uterina, local de maior ocorrência dos carcinomas cervicais²⁴ e o encontro dos mesmos tipos de HPV nas regiões genital e anal. Todavia, mulheres com HPV em ambas as regiões desenvolvem carcinoma cervical em maior porcentagem que no ânus,²⁵ provavelmente pelos fatores locais de defesa imunológica.
    O HPV necessita de solução de continuidade para penetrar no epitélio, pelo qual tem tropismo, dirige-se para as células da camada basal, nas quais seu genoma penetra. Lá, pode permanecer em estado latente, ou replicar, contaminando outras células e interrompendo o processo de apoptose, ascender o epitélio e provocar lesões subclínicas, só vistas com ajuda de lentes de aumento, e clínicas, que são os condilomas acuminados.²⁶ Histologicamente, a célula típica é o coilócito, que tem o núcleo aumentado e circundado por halo claro. As neoplasias intraepiteliais anais de baixo grau de malignização (NIAb) correspondem à presença de células modificadas no terço inferior do epitélio, enquanto as de alto grau (NIAa) tomam os dois terços inferiores ou todo o epitélio.²⁷ Há dúvidas sobre a progressão para carcinoma invasor. Sabe-se que a NIAb pode evoluir para NIAa e que a imunodepressão, o tipo oncogênico do HPV e o homossexualismo promíscuo seriam os fatores de progressão conhecidos.²⁸ Quanto ao tipo viral, sabemos que há tipos oncogênicos e não-oncogênicos. Entre os primeiros, os HPV 16 e 18 são os mais freqüentes e são associados aos carcinomas "in situ" e invasor, enquanto que os HPV 6 e 11, considerados não oncogênicos, provocam condilomas e NIAb.²⁹ Entretanto, em doentes HIV-positivos observamos que mesmo os tipos não-oncogênicos foram responsáveis pelo aparecimento de carcinoma "in situ" (NIAa), revelando que talvez a imunodepressão seja mais importante que o tipo viral na gênese dessas lesões.²⁸
    Em estudo recente, Byars et al.⁸ encontraram o DNA do HPV em 12,2% das neoplasias anais, todas "in situ", e 3,5% de lesões "in situ" (NIAa) em portadores de lesões anais provocadas pelo HPV. Entre nossos casos, no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, de São Paulo, apenas observamos um carcinoma invasor em 1253 portadores de condilomas acuminados perianais, num total de 0,07%. Até o ano de 1996, antes da aprovação dos inibidores de protease para tratamento da AIDS, tínhamos 26,4% de NIAa e posteriormente a essa data, a incidência diminuiu para 3,6%, mostrando a importância da imunidade sistêmica na gênese dessas lesões. Além do HPV, tem sido relatada a associação do Herpes virus tipo 2 na gênese do câncer cervical.^2. Ocorreria o mesmo para o CEC anal?
    Avaliando a literatura, observamos a existência de alguns fatores de risco para o aparecimento do câncer: a imunodepressão provocada pelo HIV, associação com infecção pelo HPV, a presença dos linfócitos T CD4+ abaixo de 100/mm³, a carga viral HIV elevada, que sugere tratamento ineficaz ou ausente e denota imunodepressão iminente, e a presença de displasias.^30-32 E na presença de câncer, o prognóstico será pior nos doentes imunodeprimidos, nos quais há aumento da incidência de metástases linfonodais e da freqüência de recidivas, diminuição do tempo de sobrevivência ^30,33 e da resposta à radio e quimioterapia.³² Estatísticas mais recentes revelaram incidência de 60% e 17% de linfonodos comprometidos; 75% e 6% de recidivas; 62% e 85% de respostas à radio e quimioterapia; 80% e 30% de toxicidade do esquema adjuvante, e 1,4 e 5,3 anos de sobrevivência, respectivamente, em imunodeprimidos e competentes.^30,32,33 Entretanto, há melhora do prognóstico³¹ e redução do número de displasias³⁴ com o uso de coquetel de drogas antirretrovirais, embora outros autores tenham observado pouco efeito sobre a ação do HPV nos primeiros seis meses de uso.³⁵
    Sobre o sarcoma de Kaposi, ocorreu redução da incidência após a introdução do coquetel no arsenal de drogas antiretrovirais, que além de proporcionar diminuição das lesões já existentes, proporciona melhora do prognóstico e aumento do tempo de sobrevivência.^6,36
    Quanto aos Linfomas Não-Hodgkin sabe-se que 3% desse tipo de tumor no tubo digestivo ocorrem no anorreto em doentes imunocompetentes e que a incidência aumenta para 26% nos HIV-positivos. Geralmente são tumores de células B, de alto grau, imunoblásticos e polimorfos e a presença de EBV é detectada em quase a totalidade dos doentes HIV-positivos e em quase nenhum dos soronegativos.^37,38
    Acreditamos que a gênese do câncer anorretal esteja no tripé formado pelo fator viral e pelas imunidades local e sistêmica. A pergunta que fazemos é porque mulheres com lesões pelo HPV na cérvix uterina e na região perianal desenvolvem mais tumores cervicais? Seria a defesa imunológica mais efetiva na região anorretal?
    Algumas medidas preventivas podem ser tomadas para evitar o câncer anorretal. Programas de orientação sexual explicariam o que são, como se contraem, como tratar e quais os riscos das DST. Devemos tratar as causas de imunodepressão, pois sabemos que doentes imunocompetentes têm menor risco de desenvolver câncer. As vacinas antivirais, várias atualmente em teste, podem diminuir a incidência de neoplasias, a exemplo da vacina contra o vírus da hepatite B e a diminuição dos hepatocarcinomas. Para pessoas já contaminadas, o rastreamento dos contactantes é importante para tratamento e para evitar disseminação da doença. E o seguimento dos infectados, impedindo o desenvolvimento de tumor, usando seguimento efetivo, impedindo o aparecimento de lesões pré-neoplásicas ou tratando-as antes que invadam.

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