VÍDEO-LAPAROSCOPIA COLO-RETAL
ENFOQUES ATUAIS & CONTROVÉRSIAS

Resumo: Um crescente número de publicações na literatura tem demonstrado que a correção cirúrgica por vídeo-laparoscopia de pacientes com procidência retal determina bons resultados funcionais, baixo índice de recidivas e morbi-mortalidade. No entanto, ainda existem limitações ao seu emprego devido à necessidade de equipamento específico e à longa curva de aprendizado deste procedimento quando se utiliza o acesso vídeo-laparoscópico. Neste artigo, os autores fazem uma breve revisão sobre a etiologia e investigação pré-operatória de adultos portadores de procidência retal, apresentam sua experiência pessoal com o tratamento laparoscópico e descrevem os principais aspectos técnicos envolvidos.

Unitermos: cirurgia laparoscópica colo-retal, colectomia, procidência retal

Introdução
A procidência do reto caracteriza-se pelo prolapso de todas as camadas do reto, aos esforços, formando um "cone" externo (Figura-1A, B, C, D) que, por vezes, pode atingir proporções avantajadas (acima de 15 cm de extensão). Esta afecção pode acometer desde indivíduos sedentários a trabalhadores braçais, sendo mais freqüentemente observada no sexo feminino e em populações de maior faixa etária.

 

Figura 1 - A - Início do processo, B - Intussuscepção do reto, C e D - Procidência.

 
    Com a eversão da parede retal pode haver um represamento dos vasos sanguíneos da mucosa e submucosa, que podem se romper, apresentando sangramento (Figura-2).

 

Figura 2 - Represamento dos vasos da submucosa em um caso de procidência retal de difícil redução mecânica.

    Os principais sintomas clínicos desta manifestação orgânica, no entanto, são: a obstipação (que atinge quase 50% destes pacientes) e, paradoxalmente, a incontinência fecal (presente em aproximadamente 75% das vezes)^1-4.
    Os mecanismos mais aceitos para se justificar a incontinência seriam: o "alargamento" do intróito anal, com enfraquecimento do tônus muscular, devido a presença constante da procidência; a estimulação constante do reflexo inibitório reto-anal (também pelo mesmo motivo) e por final a alteração na sensibilidade ano-retal^5-7.

Quanto à obstipação, além das causas acima já citadas que podem contribuir para sua exacerbação, a presença do reto prolabado constitui-se, sem dúvida alguma, em importante obstáculo mecânico^4,8.
    Quando a eversão da parede ocorre internamente no reto, sem se exteriorizar, denomina-se "intussuscepção interna"(Figura-1B), e que as vezes pode se apresentar associada a "úlcera solitária do reto"(Figura-3)^9,10. Estas formas de apresentação têm como principal manifestação clínica a dificuldade evacuatória.

 

Figura 3 - Figura endoscópica de úlcera solitária do reto.

    Algumas outras alterações funcionais que têm na dificuldade evacuatória sua principal queixa e manifestação clínica, e são denominadas: "obstrução pélvica de saída", também podem receber o tratamento semelhante ao da procidência, com bons resultados^11,12.

Avaliação pré-operatória
Inicia-se com uma boa anamnese do paciente, com especial ênfase ao seu hábito intestinal, ao uso de manobras mecânicas para facilitar a evacuação, e a percepção de formação de um "cone" externo.
    Segue-se com um bom exame proctológico, com atenção redobrada à inspecção dinâmica, onde se pode detectar a lascidão esfincteriana, a intussuscepção do reto ou sua exteriorização (procidência), além da presença de úlcera solitária do reto à retoscopia. Outras alterações anatômicas que não raramente a elas se associam (como o descenso perineal, o prolapso vaginal e ou uterino) também podem ser detectados ou suspeitados durante este exame.
    Como próximo passo deve-se fazer um estudo morfológico do cólon através de enema baritado ou colonoscopia, que também servem para diagnosticar outras co-morbidades como a doença diverticular, a presença de tumores ou pólipos, bem como a observação de úlcera solitária do reto¹³.
    A avaliação propedêutica funcional através da cinedefecografia, manometria ano-retal e eletromiografia dos nervos pudendos, assim como o estudo do trânsito cólico, embora tragam melhor conhecimento e possam ajudar a avaliar o prognóstico do tratamento cirúrgico destes pacientes, nem sempre são importantes na escolha da técnica cirúrgica a ser empregada.
    Assim sendo, alguns centros de referência para o tratamento desta doença tem seguido um algoritmo, baseados apenas no histórico clínico, bem como no exame físico destes pacientes¹⁴, para orientar a escolha da técnica cirúrgica a ser empregada, como demonstrado no quadro abaixo (Quadro I):

 

Quadro I - Algoritmo para o tratamento cirúrgico dos pacientes portadores de procidência retal.

Tratamento
Alguns cuidados locais e medidas dietéticas, bem como o uso de laxativos, nos casos menos exuberantes, podem contemporizar o desconforto do paciente e podem, por vezes, ser as únicas medidas possíveis em doentes que não têm condições mínimas para serem submetidos a qualquer forma de tratamento cirúrgico. No entanto, a melhor conduta para esta afecção é ainda o tratamento cirúrgico.
    Várias técnicas cirúrgicas (mais de 100) foram propostas, por diversos autores, para o tratamento desta afecção. Uma vez que sua manifestação se dá por via perineal e dadas as limitações da anestesia no final do século 19, esta foi a primeira via a ser utilizada (Quadro II). Esta via ainda tem sido a preferencial em pacientes mais idosos e com mais co-morbidades devido aos menores riscos trans-operatórios.


Quadro II - Técnicas cirúrgicas que usam o acesso perineal

· Cerclagem anal (Thiersch, 1891)

· Excisão parcial da mucosa e submucosa do reto com plicatura da musculatura (Delorme, 1900)

· Retossigmoidectomia (Miles, 1933 / Altemeier, 1952)

    Logo após a metade do século 20, a via abdominal também começou a ser empregada (Quadro III), sendo que todas as técnicas que usam esta via podem ser realizadas pelo acesso vídeo-laparoscópico.

Quadro III - Técnicas cirúrgicas que usam o acesso abdominal

· Retopexia anterior (Orr, 1947 / Loygue, 1964)

· Retopexia anterior (Ripstein, 1952 / 1965)

· Retossigmoidectomia (Muir, 1955)

· Retopexia posterior (Wells, 1959)

· Retopexia (Kümmell, 1919 / Cutait, 1959)

· Retossigmoidectomia + retopexia (Frykman, 1964 / 1969)

    Não obstante, as contra-indicações à utilização da laparoscopia seguem sendo: doenças pulmonares obstrutivas crônicas (onde há retenção acentuada de CO2), coronariopatias graves, coagulopatias, doença hepática grave, presença de aderências abdominais severas e gravidez¹³.

Via Laparoscópica
Aspectos técnicos
Qualquer que seja a técnica escolhida para ser empregada na correção por via laparoscópica, é importante se realizar uma boa mobilização lateral e posterior do reto, do promontório (cranialmente) até os elevadores do ânus(caudalmente)¹⁵ (Figuras 4, 5, 6).

 

Figura 4 - Abertura do peritônio parietal dando início à dissecção do espaço retro-retal.

 

Figuras 5 e 6 - Dissecção do espaço retro-retal do promontório até os músculos elevadores do ânus (anel ano-retal).

    A identificação do nervo sacral ou hipogástrico e sua preservação também é de fundamental importância para a manutenção da boa função vesical bem como parte da função sexual (Figura-7).

 

Figura 7 - Identificação do nervo sacral e de seus ramos junto ao promontório.

    Embora a secção dos ligamentos laterais do reto (vasos hemorroidários médios e inervação parassacral) visando uma melhor mobilização associe-se a menores índices de recidiva, esta manobra traz resultados funcionais muito piores, além de seqüelas importantes e irreversíveis na esfera sexual e urinária no pós-operatório. Portanto, seu emprego tem sido contra-indicado desde o início da década passada^15-17.
    O uso de próteses sintéticas para a fixação do reto a estruturas pélvicas não tem demonstrado melhores resultados funcionais (ao contrário, há forte evidência de piora dos quadros de obstipação) ou menor taxa de recidiva, além da presença de alguns relatos na literatura de complicações referentes ao uso de corpo estranho na cavidade abdominal, como fístulas, infecções e obstrução intestinal^2,7,18,19. A sua fixação às estruturas ósseas, quando utilizada por via laparoscópica, também representa habitualmente maior custo para o procedimento, pela necessidade de utilizar grampeadores mecânicos.
    A técnica que traz o maior benefício ao paciente é sem dúvida a retopexia suturada. Seus resultados funcionais são bons e seu índice de recidiva é baixo. Não há necessidade de extração de espécime cirúrgico, portanto, ela pode ser realizada totalmente por laparoscopia^20,21.
    Como já a utilizávamos na era da cirurgia convencional, este foi um dos primeiros procedimentos que realizamos na era da cirurgia laparoscópica colo-retal, sendo nosso primeiro caso operado no final do ano de 1992.
    Contamos hoje com 13 casos operados, sendo 12 mulheres e apenas um homem, com idade variando de 25 a 99 anos (tendo 10 pacientes mais de 80 anos de idade), sendo a única morbidade uma perfuração acidental do ceco, na instalação do pneumoperitônio, suturada por laparoscopia, sem a necessidade de conversão.
    Tivemos também uma única recidiva, no paciente masculino, que era jovem e trabalhador braçal do campo que, no entanto, foi reoperado também por laparoscopia, usando-se a mesma técnica e que já tem mais de 2 anos de seguimento, sem sinais de nova recidiva. Acreditamos que esta recorrência ocorreu por conta de má técnica operatória, por se tratar de um de nossos primeiros casos.
    A sistematização que seguimos para realizar este procedimento está delineada a seguir:

Posicionamento do paciente
Decúbito dorsal horizontal, com faixa na altura das coxas (pode-se utilizar também ataduras de crepe ou fixação com esparadrapo) e ombreiras, para que o paciente não escorregue na mesa cirúrgica. Os dois membros devem ficar ao longo do corpo, para facilitar a mobilidade da equipe cirúrgica.
    O cirurgião e o assistente (que faz o papel de câmera) ficam à esquerda do paciente e a instrumentadora à direita. O monitor é colocado defronte ao pé direito do paciente. Após a colocação dos trocartes, promove-se um grande céfalo-declive e uma rotação lateral esquerda da mesa cirúrgica para que as alças delgadas e outras estruturas móveis deixem a pelve.

Posicionamento dos trocartes (Figura-8)
O primeiro trocater (10 ou 5mm, dependendo do sistema óptico que é utilizado) é introduzido na cicatriz umbelical, após instalação do pneumoperitônio, que mantemos com pressão de 12 mm de Hg.
    Mais dois trocáteres são passados em posição para-retal externa, um à direita de 10 mm (onde vamos utilizar a tesoura para a dissecção do reto e o porta-agulhas para a sua fixação) e outro à esquerda de 5 mm, na mesma altura da cicatriz umbilical (para utilizar-se pinça de apreensão). O último trocater será colocado para-retal externo, entre um dos já instalados e o rebordo costal, geralmente à esquerda, para se colocar uma pinça que vai tracionar o cólon sigmóide redundante cranialmente durante a dissecção do reto, e o reto no início da sua fixação à coluna sacral.

 

Figura 8 - Colocação dos trocartes na retopexia suturada por videolaparoscopia: dois trocartes de 10mm, na cicatriz umbilical e para-retal à direita, e dois trocartes de 5mm para-retais à esquerda.

Fixação do reto
Usamos pontos separados com fio inabsorvível multi-filamentado (de preferência Mersilene ou Ethibond 2-0) com agulha cilíndrica atraumática. Acreditamos que este tipo de fio cirúrgico ajude a promover um processo cicatricial mais intenso, melhorando a fixação do reto à coluna sacral.
    O primeiro ponto é colocado na borda lateral da terceira vértebra sacral, para se "fugir" dos vasos sacrais médios, cuja lesão pode determinar sangramento copioso e por vezes incontrolável, interessando a fáscia pré-sacral e, se possível, até parte do tecido ósseo, e a parede ântero-lateral direita do reto previamente dissecado. O último ponto é colocado junto ao promontório.
    Consegue-se colocar de três a cinco pontos nesta extensão, dependendo do tipo físico do paciente. Todos são sempre passados lateralmente ao corpo vertebral, para se evitar a complicação relatada acima e a parede antero-lateral do reto. A aposição do reto à coluna sacral deve se dar sem grande tensão (Figura-9).

 

Figura 9 -Retopexia suturada - aspecto final. A sutura se inicia na 3ª vértebra sacral e termina junto ao promontório.

Fechamento do peritônio
Nós o fazemos de rotina com ponto contínuo de fio absorvível (Polivycril 3-0), iniciando-se a sutura junto à reflexão peritonial e terminando junto ao promontório (Figura-10).

 

Figura 10 - Aspecto final da cirurgia após a sua peritonização.

    A retossigmoidectomia vídeo-laparoscópica também tem sido empregada no tratamento da procidência e a técnica de ressecção (retossigmoidectomia) e pexia mais utilizada nos dias atuais (por vídeo-laparoscopia) é a proposta por Frykman e Goldberg²² (Figura-11).

 

Figura 11 A e B - Esquema da cirurgia de Frykman.

    Estas duas últimas técnicas, no entanto, requerem uma incisão (abdominal ou vaginal) para a extração do espécime cirúrgico e trazem a possibilidade de uma complicação mais séria que é a deiscência da anastomose e seus desdobramentos, principalmente os sépticos⁷.
    O posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (posição de Lloyd-Davies ou uma de suas variantes), em ambas, difere da simples pexia, pela necessidade de se manter um acesso ao períneo, para a utilização de grampeador, para se efetuar a anastomose colo-retal. O cirurgião opera do lado direito do paciente e caso opte pela associação da pexia pode se colocar à esquerda do mesmo.
    A colocação dos trocartes já foi descrita em artigos anteriormente publicados nesta revista, embora varie segundo a experiência e a preferência de cada cirurgião.

Via Laparoscópica - Resultados
Como esta doença tem uma prevalência pouco expressiva, mesmo as maiores séries que comparam técnicas e resultados são numericamente pequenas. Desta sorte, as conclusões devem ser muito bem ponderadas²³.
    Trabalhos de revisão mais recentes imputam à via abdominal melhores resultados em relação à continência e à funcionalidade, e menores taxas de recidiva, quando comparada à via perineal^14,23,24.
    O uso de próteses, além das complicações inerentes à utilização de corpo estranho em cirurgia, também apresenta piores resultados funcionais²⁵.
    Alguns trabalhos prospectivos comparando a via convencional e a laparoscópica sugerem uma pequena vantagem da segunda sobre a primeira^26,27,28.
    Por fim, trabalhos prospectivos comparando técnicas abdominais por acesso vídeo-laparoscópico demonstraram baixos índices de morbidade (até 20%) e de conversão (< 15%) (Tabelas 1, 2)¹⁵.

Tabela 1 - Resultados funcionais após cirurgia laparoscópica para o prolapso retal¹⁵.

Autor	Ano	nº	Estudo (%)	Continência (%)	Constipação (%)	Recorrência (%)	Seguimento (%)
Retopexia sem ressecção
Kessler et al	1999	32	prospectivo	--	--	2	48
Bruch et al	1999	32	prospectivo	64 (+)	76 (+)	0	30
Kellokumpu et al	2000	17	prospectivo	82 (+)	70 (-)	6	24
Heah et al	2000	25	prospectivo	20 (+)	14 (+)	--	26
Benoist et al	2001	18	prospectivo	77 (+)	11 (-)	--	--
Retopexia com ressecção
Stevenson et al	1998	34	prospectivo	70 (+)	64 (+)	0	18
Xynos et al	1999	10	prospectivo	100 (+)	--	--	12
Benoist et al	2001	16	retrospectivo	100 (+)	0	--	--
(+) = porcentagem de melhora clínica (-) = porcentagem de piora clínica Tabela 2 - Morbidade e mortalidade após cirurgia laparoscópica para o prolapso retal15. Autor Ano nº Procedimento Morbidade (%) Mortalidade (%) Darzi et al 1995 29 retopexia 10,3 0 Poen et al 1996 12 retopexia 16,7 0 Herold e Bruch 1997 66 retopexia 9,1 0 Stevenson et al 1998 30 todos os pacientes 13 3 Heah et al 1999 25 retopexia 16 0 Rose et al 2002 27 ressecção 33,3 3,7       retopexia 11,5 0       ressecção + retopexia 25,8 0

    Nossa experiência pessoal mostra que a retopexia abdominal suturada através do acesso vídeo-laparoscópico se associa a bons resultados, com baixíssima morbidade, sem mortalidade e com apenas uma recidiva.

Summary: There is a increasing number of publications in the literature showing that the laparoscopic surgical treatment of diseases such as rectal procidentia, rectal intususception, rectal solitary ulcer, and pelvic outlet obstruction like situations is associated with good functional results and low mobid/recurrence rates. Otherwise, there still exist limitations regarding the necessity of specific equipment and the long learning curve associated with the laparoscopic approach. The authors make a short review about the etiology and the preoperative work of adults with rectal procidentia, and present their personal experience with the laparoscopic treatment, describing the main technical aspects involved in this procedure.

Key words: laparoscopic colorectal surgery, colectomy, rectal procidentia.

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Endereço para correspondência:
Dr. Paulo A.F.P. Corrêa
Rua Barata Ribeiro, 414 - 6º andar - cj. 65/66
01308-000 - São Paulo - SP

Nota do Co-Editor

Apesar de seu caráter benigno, o prolapso total do reto (procidência) é condição debilitante e progressiva que determina numerosas limitações funcionais e alterações da qualidade de vida. Ainda mais, muitos pacientes são idosos, apresentam morbidades associadas e freqüentemete se associa a constipação e incontinência anal. Assim, a escolha da melhor opção para resolver este problema envolve a discussão de suas indicações, limites, detalhes técnicos e implicações.
    Mais de 100 opções cirúrgicas diferentes foram propostas para a correção da procidência retal, seja através de procedimentos realizados por via transabdominal ou perineal. As principais finalidades do tratamento são erradicar o prolapso retal externo do reto, melhorar a continência, a função intestinal, minimizar os riscos operatórios em uma população tipicamente idosa e reduzir os riscos de recidiva. Neste contexto, os procedimentos comumente empregados para tratamento da procidência provavelmente se constituem em uma das melhores aplicações das técnicas laparoscópicas colo-retais ¹.
    Essencialmente, as operações laparoscópicas mimetizam todas os procedimentos transabdominais convencionais, já tendo sido realizadas a retopexia por sutura, retopexia por grampeamento, retopexia posterior com implantação de próteses e a ressecção do cólon redundante associada ou não à retopexia. A retopexia por sutura é igualmente efetiva na prevenção de recidivas quando comparada à retopexia associada à utilização de telas, mas não tem a desvantagem do uso de material sinético que pode formar intensa fibrose, agravar a constipação e eventualmente causar sépsis. Além disso, a retopexia com uso de tela não confere maiores vantagens em relação à técnica de simples retopexia ².
    Classicamente as ressecções do sigmóide têm sua principal indicação em pacientes com prolapso total associado a tempo de trânsito intestinal prolongado. Contudo, seu uso tem sido limitado pelo temor de deiscência da anastomose. Entretanto, muitos acreditam que sua realização é segura e contribui para reduzir o risco de constipação grave após a operação ². Para contornar a possibilidade de deiscência da anastomose, tem sido preconizada a preservação da artéria retal superior para diminuir esses índices ³.
    As características técnicas da retopexia laparoscópica incluem mobilização completa do reto sem divisão do mesentério lateral para evitar denervação parassimpática e problemas pós-operatórios relacionados à defecação. Durante o procedimento deve-se também enfatizar a preservação dos nervos pélvicos e do plexo hipogástrico.
    As evidências da literatura dão suporte à idéia de que o acesso video-laparoscópico é efetivo e provê redução da morbidade cirúrgica, boa evolução pós-operatória e baixos índices de recidiva, além de controle da incontinência, da constipação e de sintomas relacionados à evacuação difícil ^{4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11} .
    Entretanto, existem poucas séries com número razoável de pacientes cujo foco tenha sido comparar os resultados com a laparotomia. Esses estudos demonstraram que a laparoscopia confere benefícios relacionados à dor, tempo de hospitalização e retorno das funções intestinais ^{8, 12, 13} . Em um interessante estudo randomizado, Solomon et al. ¹³ compararam os resultados do tratamento de 40 pacientes portadores de procidência na Austrália. Observou-se recuperação precoce muito mais evidente no grupo laparoscópico (75% vs 37%), com diferenças significativas quanto à necessidade de analgesia, índices de dor e mobilidade. Notaram também diferenças objetivas com resposta metabólica favorável relacionada às catecolaminas urinárias, interleucina 6, cortisol sérico e proteína C reativa nesses pacientes. Além disso, houve maior morbidade respiratória no grupo aberto (P < 0.05).
    A utilização de técnicas laparoscópicas também tem obtido importante impacto nos custos, em que trabalhos recentes indicam que os bons resultados pós-operatórios também se associam a menor custo operatório ¹⁴ . Outro aspecto relevante diz respeito à utilização da laparoscopia em indivíduos idosos, predominando a idéia de que a evolução da retopexia nesta faixa etária é similar à de indivíduos mais jovens, o que exclui a imposição de que a idade avançada deva ser, por si só, uma contra-indicação a este método ¹⁵ .
    Neste artigo, os autores conseguem fazer um sumário completo sobre aspectos etiológicos, clínicos e terapêuticos relacionados à procidência retal, apresentando rica ilustração sobre o tratamento laparoscópico desta doença. E, embora a melhor operação para a procidência retal ainda permaneça um tema controverso, os dados aqui apresentados por Corrêa e colaboradores vêm ao encontro de observações recentes da literatura, destacando o papel da vídeo-laparoscopia com uma opção segura e extremamente atraente no manuseio da procidência retal.

Fábio Guilherme Campos - TSBCP

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