OPINIÕES E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

PROLAPSO DO RETO
ASPECTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS

¹Júlio César Monteiro Santos Jr.

¹Hospital Maternidade Frei Galvão - Guaratinguetá, SP

RESUMO: O prolapso retal é um transtorno da estática do reto e se manifesta pela invaginação oculta ou visível, quando há saída de segmento variável do reto pelo ânus. Trata-se de uma anomalia relativamente incomum, incapacitante e de etiologia pouco conhecida, para que concorre uma multiplicidade de fatores de diferentes patogenias. É mais freqüente na mulher idosa, com pico acima dos 60 anos de idade, mas pode ser visto na criança, mais comum nos meninos que nas meninas e nos adultos do sexo masculino, com distribuição semelhante em diferentes faixas etárias, em geral mais jovens que nas mulheres. O tratamento é invariavelmente cirúrgico e, para tanto, dispomos de mais de uma centena de técnicas que objetivam corrigir o prolapso e restaurar a função anorretal.
    Essas técnicas podem ser divididas em dois principais grupos de procedimentos mais usados: os primeiros são aqueles que abordam o problema por via perineal e, os segundos, em que a abordagem é feita por via abdominal, seja por meio das laparotomias ou das vídeos-laparoscopias, envolvendo operações de maior ou menor liberação e fixação do reto, com ou sem a retossigmoidectomia complementar. A multiplicidade de procedimentos cirúrgicos atesta o fato de que nenhum deles satisfaz plenamente.

Descritores: prolapso do reto, procidência do reto, incontinência anal, constipação intestinal, retopexia abdominal, retossigmoidectomia perineal.

Conceito, fisiopatologia e etiologia
Prolapso do reto significa a saída completa ou "parcial" desse segmento do intestino grosso pelo ânus, podendo ser aparente ou oculto.
    Pelo que está convencionado, usa-se, segundo escrito por Goligher¹, o termo procidência (descida de alguma parte do corpo para fora do seu lugar - sinônimo de caída ou de prolapso) para diferenciar o prolapso completo (toda a espessura da parede do reto) do incompleto ou "parcial" em que somente a mucosa sai pelo canal anal.
    Seria preferível que fosse convencionado dizer prolapso da mucosa do reto e prolapso do reto, para que termos com os mesmos significados não fossem usados para expressar situações diferentes. Por outro lado, incompleto poderia pressupor a saída incompleta do reto, ou seja, apenas a metade do reto e completo quando o reto inteiro saísse pelo ânus. Ainda assim, teríamos que adjetivar para melhor classificar o fato, naquelas situações em que o evento é oculto, porque não houve a saída pelo ânus, seja do reto ou da mucosa do reto.
    Wexner e col.² definem o prolapso como sendo uma invaginação do reto que pode ser classificado em oculto (interno), mucoso e completo. O oculto (ou interno) para definir a situação em que não há a saída pelo ânus; mucoso para definir a saída apenas da mucosa e, completo, quando há a saída de toda a espessura do reto, quando, então, não importa que tamanho é o segmento exposto pelo ânus. Todos esses transtornos _ topográfico ou da estática retal _ compõem a síndrome do prolapso retal, que, com as variantes expostas, estão consagrados na conceituação e na classificação da anomalia.
    Não se trata de alteração muito comum - é de fisiopatologia pouco esclarecida, com vários fatores associados, podendo ocorrer em qualquer idade, embora se espere sua maior incidência no paciente idoso _ mas é importante por ser uma doença intolerável.
    Na criança aparece nos primeiros três anos de vida, mais comum nos meninos que nas meninas, contrário do que ocorre no adulto em que 85% dos pacientes com prolapso do reto são mulheres, com uma outra diferença interessante _ nos homens o prolapso ocorre em faixas etárias mais jovens e a distribuição é semelhante nos diferentes segmentos de idades, com maior número na segunda e terceira década da vida; mas nas mulheres a incidência, muito maior, é após a 5ª. década (60 anos de idade em diante)^{3 ,} não havendo diferença se são multíparas ou não. Quarenta e três por cento das mulheres com prolapso retal são nulíparas³.
    O prolapso retal da criança e do adulto tem vários fatores associados que podem ser reunidos nas seguintes condições:
1. Condições que aumentam a pressão intra-abdominal
    a. Constipação
    b. Diarréia
    c. Hipertrofia benigna da próstata
    d. Doença pulmonar obstrutiva crônica
    e. Fibrose cística
    f. Tosse crônica.
2. Condições de transtorno da função do assoalho muscular da pelve
3. Condições decorrentes das infecções parasitárias intestinais
    a. Amebíase
    b. Esquistossomíase, etc
4. Condições associadas aos aspectos anatômicos
    a. Anatomia da pelve infantil
    b. Profundidade do fundo de saco de Douglas
    c. Má fixação posterior do reto
    d. Reto e sigmóide redundantes
5. Condições neurológicas
    a. Trauma pélvico-lombar
    b. Síndrome da cauda eqüina
    c. Tumores espinais
    d. Esclerose múltipla
6. Condições nutricionais
    Todas elas, principalmente as que dizem respeito ao paciente adulto, seriam fatores que predisporiam ao prolapso que tem sido explicado, do ponto de vista de origem patológica, por uma de duas sobreviventes e antigas teorias: a primeira, proposta por Moschocowitz ⁴, data de 1912, em que o prolapso nada mais seria que uma hérnia de deslizamento, ocorrendo através de um defeito na fáscia pélvica observável pelo aspecto anormalmente fundo do saco retrovesical ou retrouterino constante na maioria dos pacientes com prolapso retal. A segunda, ainda que mais recente, foi proposta por Broden e col.⁵, em 1968 e depois ratificada por Theuerkauf e col.⁶ na demonstração de que o prolapso se inicia por uma simples invaginação do reto médio ou alto.
    Uma e outra despertaram opiniões controversas e é possível que os dois processos sejam os mesmos com diferentes fatores concorrentes, englobando os referidos aspectos anatômicos do assoalho pélvico, perda da fixação retal, menor curvatura sacral, deteriorada função da musculatura esfincteriana, voluntária e involuntária, distúrbio funcional da capacidade retal e continência anormal^7,8, mesmo que esses últimos elementos não estejam sempre presentes quando se detecta o prolapso e que talvez sejam perturbações decorrentes e não provocadoras do prolapso^9-12. De qualquer maneira, o prolapso existe, ocorre por uma invaginação sigmóide-retal ou reto-retal, incide mais em mulheres acima dos 60 anos; é muito menos comum nos homens, mas com distribuição semelhante em diferentes faixas etárias que estão bem abaixo das observadas nas mulheres; o número de gravidez e partos normais como fortes fatores causais não merecem destaques especiais, já que metade das mulheres com prolapso são nulíparas. Além disso, muitas das alterações anatômicas e fisiológicas do assoalho muscular da pelve e do complexo esfincteriano ano-retal, já citados, outrora considerados como fatores coadjuvantes, são alvos controversos^7,13,14 e podem ser, ao contrário, apenas conseqüências do prolapso¹⁵. Por outro lado, há a associação com a constipação intestinal registrada como presente, de maneira variável, em 25 a 50% dos pacientes ^3,8,16,17. Apesar da multiplicidade das condições que estão envolvidas com o prolapso, é possível observar e distinguir, clinicamente, dois quadros anatômicos: um associado à debilidade física e funcional dos músculos do assoalho da pequena bacia, incluindo o complexo esfincteriano ano-retal e, outro, associado ao esforço, afetando jovens nulíparas e, excepcionalmente, homens jovens. Nesses pacientes o períneo é normal, e o esfíncter é continente. Nesses casos, o que se observa são o reto e o sigmóide alongados. Esses dois quadros diferenciam-se facilmente pela idade, característica física e simples exploração clínica dos pacientes.
    Na maioria das vezes as alterações - anatômicas e fisiológicas _ existem e são elas que agregam sinais e sintomas, orientam para o diagnóstico e, em última análise, é óbvio, determinam o tratamento.

História clinica: sinais e sintomas e diagnóstico
A história clínica envolve uma pessoa do sexo feminino comumente acima dos 60 anos de idade _ 50% delas sofrendo de constipação intestinal de longa data.^3,16-18.
    Os sinais e sintomas do prolapso estão na dependência do estágio de desenvolvimento da anomalia. É provável que o esforço para defecar, a sensação de plenitude retal e de evacuação incompleta (precedidos de ou junto com cólica), a descarga de muco e, às vezes, de pequena quantidade de sangue estejam associadas com a fase inicial do prolapso, época em que o fenômeno é oculto.
    A sensação de ânus protruso, ou de protrusão de tecido através do canal anal, frequentemente confundido com hemorróidas, a incontinência fecal _ presente em 30 a 80% dos pacientes^13,19, a escoriação perianal, sensação persistente de pressão e peso no reto caracterizam o prolapso parcial ou total do reto
    O prolapso manifesto é de fácil diagnóstico. O paciente relata a sensação de protrusão de tecido através do ânus, frequentemente confundido com hemorróidas, principalmente no caso do prolapso mucoso (parcial) e nas primeiras manifestações do prolapso total. Na maioria dos pacientes, com o passar do tempo e o estabelecimento da anomalia surgem as conhecidas conseqüências associadas à frouxidão perineal e alargamento do canal anal com a herniação ocorrendo mais facilmente e com maior intensidade. O prolapso persistente provoca modificações locais como escoriação da pele perianal, prurido, descarga de muco ou sangramento.
    O exame físico é o único formalmente indicado para o diagnóstico. Qualquer outro tipo de investigação caracteriza a busca de doenças que podem, eventualmente, estar associadas ao prolapso, mas os exames acrescentados, também, são feitos para planejar o tratamento. Exame endoscópico, radiológico, defecográfico e manométrico são os auxiliares de primeira ordem^{20-23 ;} podem, eventualmente, ser dispensados, mas, também, podem ser acrescidos de outros, como estudos neurofisiológicos que testam a latência motora terminal dos nervos pudendos (atividades motoras do esfíncter externo e dos músculos pélvicos)^24,25 e estudos ultra-sonográficos de aspectos morfológicos do complexo esfincteriano do ânus²⁶, principalmente quando a incontinência se associa ao prolapso, todos eles contribuindo muito pouco ou quase nada para com o conhecimento sobre a etiologia da doença e, portanto, com pouca possibilidade de acrescentar aquilo que necessitaríamos saber para o seu tratamento, haja visto que, com o que se dispõe para o estudo desses pacientes, o número de operações descritas para a abordagem da anomalia, que já ultrapassou uma centena de técnica, continua aumentando, nítido significado de que não foi ainda definido o método cirúrgico ideal.^17,27-29. Assim, como ocorre na maioria das vezes, a operação acaba sendo individualizada na dependência do perfil do médico, sua ilustração, sua experiência e do perfil do paciente, sobretudo deste, de sua condição física, doenças associadas, idade e outros fatores que contribuem para o maior ou menor risco cirúrgico.

Avaliação clínica do prolapso
Foge do escopo desse manuscrito a abordagem do que não seja, exclusivamente, relacionado com os procedimentos operatórios _ a técnica e a tática cirúrgica _ usadas para o tratamento do prolapso retal, no adulto. Assim, sob o termo avaliação clínica do prolapso vamos dar significado para os fatores que, eventualmente associados, criam maiores condições para o aparecimento do prolapso, sua persistência e aumento.
    O exame local, a identificação da anomalia e sua classificação (oculto, mucoso ou total) são procedimentos obrigatórios antes do planejamento cirúrgico. Hemorróidas, úlceras solitárias, neoplasias benignas, neoplasias malignas, cistocele, incontinência urinária, retocele, enterocele, prolapso vaginal e uterino ou qualquer tipo de hérnia perineal são doenças que devem ser afastadas, para que o prolapso fique claramente definido, sem nenhum outro fator patológico associado. A presença eventual de qualquer outro tipo de doença obriga o tratamento concomitante ou separado^3,15,18.

Tratamento cirúrgico do prolapso do reto
Preservar ao máximo, mutilar ao mínimo, reconstruir com perfeição e mantendo as funções _ eis a questão.
    No caso do prolapso retal, para a escolha da melhor operação, sem a preocupação com a tática operatória a ser usada, mas com a finalidade do tratamento, teríamos dois grandes grupos de técnicas sobre os quais recairá a preferência de um ou de outro cirurgião que, protegendo o paciente, buscará, é lógico, pelo procedimento que, contemplando o objetivo estabelecido de corrigir o prolapso, restaurando da melhor maneira possível a função anorretal, apresente a menor recidiva O dilema, para tanto, fica entre estreitar, embrulhar, suspender, fixar, apertar num anel, plicar ou ressecar.³⁰
    Essas técnicas podem, então, ser assim agrupadas:
I. Operações por via perineal
    a. Construção de anéis, no subcutâneo, ao redor do canal anal ou acima da junção ano-retal (Thiersch e variantes)³¹
    b. Plicatura retal com retirada do excesso da mucosa (Delorme) ³²
    c. Retossigmoidectomia perineal com plástica dos esfíncteres externos^33,34
II. Operações por via abdominal, (aberta ou videolaparoscópica)
    a. Retopexias sem sigmoidectomias _ fixação sacral^35-37
    b. Retopexias com sigmoidectomias ou
    c. Retopexias com outras técnicas¹⁷
    O grande dilema é que, na maioria das vezes, as propostas operatórias disponíveis nesses grupos não são capazes de contemplar todos aqueles objetivos. Esses aspectos, aliados à baixa freqüência de incidência do prolapso e ao grande número de opções cirúrgicas, dão forma a um conjunto de dados impróprios para análises mais refinadas e conclusões definitivas que possam ser usadas para subsidiar de maneira contundente as razões de escolha de um ou outro tipo de operação.
    Estudos recentes de revisão sistemática e metanálise^38,39 apontam para a impossibilidade de identificar ou refutar diferenças clínicas relevantes entre alternativas cirúrgicas usadas para o tratamento do prolapso e sugerem ensaios prospectivos e casualizados, com metodologia adequada, envolvendo grupos maiores de pacientes com o propósito de se criar evidências que definam o melhor tipo de operação para a cura do prolapso retal. Uma das razões para essas ocorrências é o fato do delineamento cirúrgico ser individualizado e empregado com critérios pessoais que salientam, como disse Kim e col.³, a impossibilidade de uma resposta simples e universal que satisfaça à questão sobre qual é a melhor operação para o prolapso do reto, o que então faz com que a decisão final seja fruto de um planejamento de caráter individual, de tal maneira que são várias as técnicas escolhidas para um contingente não muito grande de pacientes.
    Os procedimentos mais usados, principalmente para os que fazem suspensão e fixação do reto, salvo melhor juízo, conduzem a resultados semelhantes^{3,14-16,18,20-22,40-46} no que diz respeito à baixa recidiva e à significativa persistência de constipação.
    Independente desses aspectos, a tendência é buscar métodos diferentes para diferentes pacientes, mesmo que com idênticos problemas.
    Assim, o acesso perineal para o tratamento do prolapso seria determinado pela idade e sexo do paciente, o estado geral de saúde, risco cirúrgico, a concomitância ou não de outras doenças, a habilidade e preferências pessoais do cirurgião ou da equipe, entre outros². O acesso abdominal, com esses mesmos critérios, seria escolhido para pacientes mais jovens, em melhores condições físicas e estado de saúde, de menor risco cirúrgico e sem doenças associadas.
    Entre as primeiras, a operação de Thiersch, que apenas esconde o problema, tem sido abandonada e as modificações, tais como as propostas por Notaras³¹ , não são de uso corrente, razão porque julgamos desnecessário destacá-las. As outras são a operação de Delorme³², considerada simples, mas com alto índice de recidiva, em geral precoce, mas não tão associada à constipação, como ocorre com as retopexias abdominais^45-47; e a operação de Altemeir ^33,34. A operação de Delorme tem, também, a aparente vantagem de melhorar a incontinência⁴⁷.
    A operação de Altemeir^33,34 - retossigmoidectomia perineal _ dá oportunidade para solucionar o problema do prolapso ao mesmo tempo em que permite corrigir defeitos quando se associa plástica de reconstrução do assoalho pélvico². Tem o inconveniente de ressecar o reto (paciente fica sem o reservatório retal) e deixar uma anastomose a apenas 2 cm acima da linha pectínea, mesmo assim com continência comparável às observadas nas operações por via abdominal, mas com índice de recidiva alto, que pode ir até 58%^48-50.
    As operações por via abdominal _ com ou sem retossigmoidectomia ou sigmoidectomia - consistem em dissecção do reto subperitoneal, sua tração e fixação nas estruturas pélvicas, em geral na concavidade sacral ou no promontório do lombo-sacro, feita por sutura direta³⁵ ou por meio de próteses sintéticas³⁶ (Ivalon ou Marlex) ou biológicas (pericárdio bovino⁵¹ e dura-máter⁴²). Elas estão associadas a maior incidência de constipação intestinal e a uma menor recidiva do que os procedimentos feitos por via perineal.^3,52
    As retopexias com ressecções (operação de Frykman-Godeberg³⁷) são opções para os casos de prolapso total em que os cólons são redundantes. Nessa situação o descolamento retal é mais amplo, o que põe em maior risco a trama nervosa perirretal, mormente os nervos erigentes, pertencentes ao sistema nervoso autonômico. Todos os métodos que usam a abordagem abdominal podem ser feitos por meio da vídeo-laparoscopia e, portanto, com todas as vantagens inerentes a essa tática operatória e resultados semelhantes aos obtidos pela via aberta.^52-54.
    O reparo laparoscópico segue os mesmos princípios básicos da operação aberta com as mesmas variadas e diferentes técnicas conhecidas para suspender, fixar, embrulhar ou ressecar segmentos reto-cólicos, acrescentando, como foi dito, as vantagens do método².
    Recentemente, D'Hoore e col.⁵² , com argumentos contrários às técnicas que envolvem amplos descolamentos retais, não só por estarem associadas a altas incidências de constipação pós-operatória, como também às complicações advindas de lesões de estruturas nervosas perirretais; descreveram um procedimento para ser desenvolvido por vídeo-laparoscopia que consiste na suspensão ventral do reto, do fundo de saco retro-uterino e da cúpula vaginal, com reforço do septo reto vaginal, sem a mobilização do reto, portanto sem invadir o espaço retro retal abaixo dos folhetos pélvicos do peritônio, para obter resultados, no que diz respeito aos efeitos sobre a recidiva do prolapso e incontinência, comparáveis aos obtidos pelas técnicas de sacro-fixação do reto, mas melhores em relação à constipação intestinal.⁵²

Conclusão
Apesar de todo conhecimento e experiência adquiridos ao longo de muitos anos com o tratamento cirúrgico do prolapso retal, a seleção do procedimento mais adequado continua sendo um problema para o cirurgião, que acaba escolhendo a tática e a técnica que melhor se ajustam ao perfil do paciente a ser tratado, para correr o risco de ver que a escolha nem sempre é a que, satisfazendo melhor os aspectos físicos e mecânicos do problema, satisfaz também plenamente os aspectos funcionais.

SUMMARY: The rectal prolapse is an upset of the static of the rectum and occurs by occult or visible intussusception with the rectum extending beyond the anal canal. It is a relatively uncommon socially disabling anomaly with a little known aetiology and pathophysiology, so that a multiplicity of factors of different pathological features has been associated with its development. It is more frequent in the elderly woman, with pick above 60 years of age, but it can be seen in the child, more common in the boys that in the girls and in the adult men, with similar distribution in different age groups, in general younger than in the women.
    The treatment is invariably surgical and, for so much, we have more than a hundred of techniques that aim at correcting the prolapse and recuperating the anorectal function.
    Those techniques can be divided in two main groups of more used procedures: the first ones are those in which we use the perineal approach and the seconds are those in which the approach is made by abdominal road, being through laparotomies or laparoscopic surgery, involving operations with larger or smaller liberation and fixation of the rectum with or without complementary large bowel resection (rectosigmoidectomy). The multiplicity of surgical operations used nowadays testifies the inability of any technique to provide an adequate solution⁴⁷.

Key words: Surgery, rectal prolapse, abdominal rectopexy, perineal rectosigmoidectomy, constipation, fecal incontinence

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Endereço para correspondência:
Instituto de Medicina
http://www.inst-medicina.com.br 
Júlio César M Santos Jr.
Av. Min. Urbano Marcondes, 516
12515-230 Guaratingueta, SP

Recebido em 14/08/2005
Aceito para publicação em 05/09/2005

Trabalho realizado no Hospital Maternidade Frei Galvão - Guaratinguetá, SP