ARTIGOS ORIGINAIS
OBSTRUÇÃO INTESTINAL: CAUSAS E CONDUTAS
Mário Augusto do Nascimento Vidal1
1 Universidade Federal de Sergipe, Hospital Universitário, Aracaju, SE, Brasil
RESUMO: Estudo retrospectivo, realizado no Hospital Governador João Alves Filho, no período de janeiro de 1990 a fevereiro de 1999, tem como objetivo avaliar as principais causas de obstrução intestinal de pacientes que foram admitidos no serviço de urgência, correlacionando-as com as condutas cirúrgicas tomadas. Foram analisados 118 pacientes que deram entrada no serviço de urgência, avaliando idade, sexo, quadro clínico, achado cirúrgico, terapêutica instituída e a morbi - mortalidade. Nos 118 pacientes estudados houve predominância do sexo masculino (59%). A faixa etária variou de acordo com as patologias. A principal causa foi brida de delgado (44%), seguida por volvo (23%), principalmente o de sigmóide (89%), e bolo de áscaris (11%). Nos pacientes do sexo masculino predominaram as obstruções por invaginação, hérnia e bolo de áscaris. No feminino destacaram-se os tumores, com localização mais comum no sigmóide. Bolo de áscaris e invaginações predominaram nos pacientes com menos de 10 anos, hérnias e bridas entre os 30 e 40 anos, enquanto que tumores e volvo predominaram em pacientes com mais de 50 anos. A terapêutica instituída variou com a patologia e sua apresentação, se simples ou complicada. A morbidade foi de 38%, sendo mais comuns os distúrbios hidro - eletrolíticos (18%). As patologias que mais apresentaram complicações foram o bolo de áscaris (61%) e os tumores (58%). A mortalidade foi de 20%, ocorrendo mais nos pacientes com tumores (42%) e bolo de áscaris (39%). As condutas cirúrgicas foram determinadas pelas etiologias, reservando-se os maiores índices de morbi - mortalidade às patologias que acometeram os extremos de idade.
Descritores: obstrução intestinal
Introdução
A obstrução intestinal ocorre quando
a propulsão do conteúdo em direção ao ânus
sofre interferência1. Há vários critérios para
classificá-la: quanto ao nível (delgado alto e baixo ou cólon),
quanto ao grau (completa, incompleta - suboclusão ou
"alça fechada"), quanto ao estado de circulação
sangüínea (simples ou estrangulada), quanto ao tipo de
evolução (aguda ou crônica) e quanto à natureza da
obstrução (mecânica, vascular ou
funcional) 2.
Ao que se a figura, em torno de 20% das cirurgias por quadros de abdome agudo são de
pacientes com obstrução
intestinal1. Ampla variação ocorre,
nas causas, entre diferentes raças e localizações, tais
como: diferenças anatômicas, adquiridas ou
congênitas, expectativa de vida, hábitos alimentares
e disponibilidade de serviço médico
equipado2. Atualmente, as aderências são a principal causa em
todas os grupos etários. Hérnia inguinal
estrangulada, outrora causa mais comum, figura em segundo
lugar, seguida de neoplasia intestinal. Esses três
agentes etiológicos respondem por mais de 80% de todas
as obstruções1.
Os sintomas cardinais são: dor, náuseas
e vômitos, parada da eliminação de gases e fezes
e distensão abdominal, sendo que esta
manifestação ocorre mais
tarde2. A dor é tipicamente em cólica,
de início brusco, em salva, ocorrendo a
intervalos regulares, de localização epigástrica, periumbilical
ou hipogástrica, dependendo do nível da
obstrução2. Se a dor se tornar contínua, localizada ou difusa
nos intervalos entre as cólicas, é grande a suspeita
de comprometimento vascular3. Nas
obstruções mecânicas altas os vômitos são freqüentes,
surgem precocemente e são constituídos de material
estagnado e de aspecto bilioso; nas obstruções de cólon
as náuseas e vômitos podem
inexistir4. Na obstrução mecânica os sintomas de obstipação são tardios.
A parada total da eliminação de gases e fezes é
o apanágio da obstrução completa. Na suboclusão,
o paciente pode continuar eliminando
gases2. A distensão abdominal pode surgir algumas horas
depois de iniciados os sintomas, em função do nível
de obstrução, sendo ausente ou discreta nas
oclusões altas do intestino delgado, intensa e precoce nas
baixas e mais tardias nas obstruções do
cólon4,5.
O exame físico nas primeiras 24 horas
pode revelar pouquíssimos achados anormais, a não
ser durante os períodos de cólica, os sinais vitais
mantêm-se normais, e a desidratação e distensão ainda não
são pronunciadas. Há defesa de parede durante a
palpação, e a descoberta de massa ou área restrita de dor
é sugestiva de estrangulamento. A ausculta é de
grande valor, pois o abdome é silencioso, exceto nos
ataques de cólica, nos quais os ruídos são altos, agudos
e metálicos. Em torno do segundo ou terceiro dia
a doença agrava-se visivelmente, quando a
desidratação e a distensão estão acentuadas e os sinais vitais
se alteram, apesar da obstrução simples só
acarretar choque tardiamente1.
Podem ser feitos exames complementares
não só para o diagnóstico, como também para
terapêutica. Exemplo disto é o tratamento do volvo de
sigmóide com o auxílio da retossigmoidoscopia ou
colonoscopia pela passagem, sob visão direta, de sonda além da
zona de torção6. A radiografia do abdome é fundamental
para confirmação diagnóstica e melhor compreensão
dos dados clínicos, como também pode ajudar a
elucidar etiologias1. O contraste pode ser usado se não
houver contra-indicação (sofrimento da alça),
realizando, assim, o trânsito intestinal e o enema opaco, sendo
o primeiro para diferenciar se é obstrução parcial ou
total e o outro quando houver suspeita de obstrução
de intestino delgado distal e
cólon2. Há outros exames como a angiografia, a ultra-sonografia e
exames laboratoriais, estes últimos permitem avaliar o grau
e tipo de desequilíbrio metabólico, o que
será fundamental para a terapêutica, definindo se há ou
não sofrimento vascular2.
Os princípios da terapêutica são a
reposição de líquidos e eletrólitos, a descompressão do
intestino e a intervenção cirúrgica no momento
adequado. Absolutamente todos os pacientes com
obstrução intestinal, exceto os que acabaram de ser submetidos
a uma cirurgia, devem ser operados1. Há 5 categorias
de manobras cirúrgicas: extraluminares, enterotomia
para retirada de corpos estranhos da luz, ressecção
intestinal, operações de desvio de trânsito e operações
de descompressão2.
Pelo fato de ser intervenção cirúrgica
de urgência, as complicações pós-operatórias
são freqüentes. As mais observadas são: infecção de
parede, íleo prolongado, sepse, complicações pulmonares
e infecção
urinária7.
OBJETIVOS
Este trabalho tem como objetivo avaliar as principais causas de obstrução intestinal de
pacientes que foram admitidos no serviço de urgência do
Hospital Governador João Alves Filho, correlacionando-as
com as condutas cirúrgicas tomadas, os índices de morbi
- mortalidade bem como realizar a revisão da
literatura pertinente.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo retrospectivo de 118 pacientes do serviço de urgência do Hospital Governador João
Alves Filho, no período compreendido entre janeiro de
1990 a fevereiro de 1999.
As variáveis analisadas foram: idade,
sexo, quadro clínico, achado cirúrgico, terapêutica
instituída e morbi - mortalidade.
Os achados foram registrados em planilhas, transformados em bancos de dados e com auxílio
dos programas Excell 97 e Word 97, realizaram-se cruzamentos apresentados sobre a forma de gráficos
e tabelas, que foram os seguintes:
- Sexo x Etiologia
- Idade x Etiologia
- Morbidade x Etiologia
- Mortalidade x Faixa Etária
- Mortalidade x Etiologia
- Mortalidade x Apresentação (simples ou complicada)
- Etiologia x Dias de Internamento
RESULTADOS
Nos 118 pacientes estudados houve um predomínio do sexo masculino, com 59% dos casos.
A idade variou de 0 a 87 anos, sendo a faixa etária mais acometida no total dos casos e no
sexo masculino de 0 a 10 anos, e no sexo feminino de 51
a 60.
Com relação à etiologia, a principal causa
foi a brida de delgado, com 44%, seguida de volvo de
ceco e sigmóide (23%), bolo de áscaris (11%),
tumorações do sigmóide, cólon esquerdo e reto (10%),
invaginações íleo-cólica e colo-cólica (6%) e hérnias inguinal e
crural (6%). O volvo de cólon teve como localização
principal o sigmóide, com 89%. A principal invaginação foi
a colo-cólica, com 86%. Houve destaque para a
hérnia inguinal, com 72%. Predominou o tumor de
sigmóide com 50% (Tabela-1).
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Relacionando etiologia e sexo, observa-se que nos pacientes do sexo masculino houve destaque
para as obstruções por invaginação (86%), hérnia (72%)
e bolo de áscaris (69%), e no feminino destacaram-se
os tumores (75%), sendo o sigmóide a localização
mais comum (55%) (Tabela-2).
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O bolo de áscaris e invaginações
predominaram nos pacientes com idade inferior a 10 anos,
as hérnias e bridas entre os 30 e 40 anos, enquanto que
os tumores e o volvo predominaram em pacientes com mais de 50 anos (Tabela-3).
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As bridas de delgado apresentaram-se complicadas em 30% dos casos, já o volvo de
cólon foi em 67%, as invaginações em 57%, as hérnias
em 42% e os bolos de áscaris em 31%.
Havia patologia associada em 18% dos pacientes com bridas de delgado, em 15% dos
com volvo de cólon, em 33% dos com tumores, em
14% dos com hérnia. As patologias associadas
mais encontradas foram HAS, com 42%, seguida de
diabete melitus, com 21%.
Os procedimentos cirúrgicos realizados
nos casos de bridas de delgado foram: lise de bridas
(69%), lise de bridas associada à
enteroenteroanastomose (23%) e lise de bridas associada à enterorrafia
(8%) (Tabela-4). Nos de volvo de cólon
foram: desvolvulação manual (56%), Hartmann
(26%), desvolvulação manual e colopexia
(7%), hemicolectomia direita(7%) e colostomia em alça
em ângulo hepático (4%) (Tabela-5). Nos de
tumores foram: colostomia derivativa em alça (59%),
Hartmann (33%) e ileostomia terminal (8%) (Tabela-6). Nos
de invaginação foram: enterectomia mais
enteroanastomose (57%) e desinvaginação (43%) (Tabela-7).
Nas de hérnias foram: herniorrafia (57%) e herniorrafia
associada à enterectomia e
enteroenteroanastomose (43%) (Tabela-8). Nos de bolo de áscaris
foram: ordenha simples (69%) e enterectomia mais enteroenteroanastomose (31%) (Tabela-9).
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A morbidade foi de 38%, sendo mais comum o íleo adinâmico (9%), abscesso de parede (9%) e
a pneumonia (7%).
As patologias que mais apresentaram complicações foram o bolo de áscaris (61%) e
os tumores (58%).
A mortalidade geral foi de 20%, sendo o
índice de 42% nos pacientes com tumores, de 39% no
com bolo de áscaris, de 29% nos com invaginação, de
18% nos com volvo de cólon, de 14% nos com hérnia e
de 10% nos com bridas de delgado (Tabela-10). As
causas de óbito foram: sepse (74%), insuficiência
respiratória (18%), tromboembolismo pulmonar (4%) e
desnutrição (4%) (Tabela-11).
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Dos 118 pacientes estudados, 7% faleceram na faixa etária de 0 a 10 anos, 2,5% de 41 a 50, 3,5%
de 51 a 60, 3,5% de 61 a 70, 2,5% de 71 a 80 e 0,8%
em maiores que 81 anos.
Dos pacientes que evoluíram para o óbito,
77% apresentavam-se com abdome agudo complicado.
O período de internamento variou de 1 a
46 dias, com média de 10 dias, os pacientes que
passaram mais tempo internados foram por volvo de cólon
(11%), tumores de cólon (8%) e bolo de áscaris (8%).
DISCUSSÃO
O paciente com dor abdominal representa um dos problemas mais freqüentes e difíceis com o qual
o cirurgião lida em sua prática diária. Deste grupo,
a obstrução intestinal se destaca como um dos
desafios mais rotineiros por representar uma das
afecções abdominais agudas de maior
incidência, correspondendo, em nosso meio, ao segundo lugar
entre as patologias cirúrgicas abdominais não
traumáticas nos serviços de urgência.
Do início do século aos dias de hoje
observou-se uma diminuição superior a 50% na mortalidade
dos casos de obstrução não complicada. Entretanto,
a obstrução intestinal apresenta
particularidades diagnósticas e terapêuticas e, ainda nos dias atuais,
cursa com elevadas morbidade e mortalidade, apesar
dos avanços nos conhecimentos de sua fisiopatologia,
das opções terapêuticas, da anestesia e da
antibioticoterapia. Tais fatos relacionam-se ao retardo no diagnóstico,
a um preparo pré - operatório inadequado,
tratamento incorreto e na procura tardia de assistência médica
de emergência por parte do
paciente1.
As causas de obstrução se mostram
bastante variadas e, provavelmente, associam-se a
diferenças anatômicas, expectativa de vida, hábitos
alimentares e disponibilidade de assistência médica
adequada. Segundo a literatura sobre o tema, as duas
principais causas de obstrução intestinal, em geral, são as
bridas e as hérnias externas
encarceradas8. Em nossa série de 118 pacientes, as duas maiores causas foram
as bridas de intestino delgado (44%) e o volvo de
cólon (23%), principalmente de sigmóide (89%), devido
à elevada incidência de megacólon chagásico em
nosso Estado.
Em regiões geográficas menos
desenvolvidas também o volvo de intestino delgado e a
invaginação intestinal são causas freqüentes de obstrução. Em
áreas em que a assistência médica à população é precária,
é alta a incidência de hérnias encarceradas, ao passo
que é incomum a ocorrência de obstrução por
aderências. Em países desenvolvidos ou em desenvolvimento,
a neoplasia destaca-se como agente
etiológico predominante2. Em uma análise de 1644 pacientes
com carcinoma de cólon, Goligher
(1990) 1 verificou obstrução mecânica em 17,6% dos casos (40,4% -
cólon esquerdo; 28,1% - cólon direito, 26% -
cólon transverso; 4% - reto). As neoplasias de
intestino delgado são raras e, consequentemente, são
causa infreqüente de obstrução.
A faixa etária dos pacientes analisados mostrou-se bastante heterogênea, sendo
possível observar a maior incidência de invaginação e bolo
de áscaris em pacientes com idade inferior a 10 anos.
O bolo de áscaris é uma parasitose muito freqüente
em nosso meio e acomete mais a infância devido aos
maus hábitos de higiene. A invaginação acomete
geralmente crianças menores de dois anos de idade,
principalmente entre os seis e nove
meses9. O bolo de áscaris
também foi importante causa de obstrução intestinal na
faixa etária dos 11 aos 20 anos. As hérnias externas
puderam ser observadas em pacientes com idade entre 31 e
50 anos, ou seja, nos pacientes funcionalmente
ativos, quando o esforço físico contribui para a
fisiopatologia da doença. As bridas ou aderências predominaram
entre os pacientes de 31 a 40 anos, pois é nesta faixa
etária que mais são realizados os procedimentos
cirúrgicos abdominais eletivos. A neoplasia e o volvo de
cólon acometeram principalmente pacientes de maior
faixa etária, entre 51 e 80 anos, ou seja, nos idosos, em
que mais ocorrem os processos neoplásicos e,
pela precariedade no diagnóstico inicial do megacólon,
faz com que este seja diagnosticado na vigência
de complicações, em fases avançadas de vida.
Em nossa casuística, a taxa de morbidade observada foi de 38%, sendo que os agentes
etiológicos de maior morbidade foram o bolo de áscaris (61%)
e os tumores (58%), seguidos da invaginação (57%)
e do volvo de cólon (52%). Aproximadamente 67%
dos casos de volvo colônico e 57% dos de
invaginação apresentaram-se complicados já ao
primeiro atendimento, quando havia comprometimento
vascular, com sofrimento de alça.
As principais complicações observadas
foram íleo adinâmico, abscesso de parede, pneumonia,
sepse, febre, insuficiência renal aguda, deiscência de
parede e atelectasia.
Devido ao melhor conhecimento da fisiopatologia, à aplicação do tratamento adequado,
ao progresso das técnicas cirúrgica e anestésica e
à nutrição parenteral, houve decréscimo da
mortalidade da síndrome obstrutiva que no início do século
era de 60%, passando a ser de 3% a 8% atualmente,
nos casos de obstrução simples. Entretanto, quando
há sofrimento de alça ocorre elevação dessa
taxa, permanecendo em torno de 30% 2. A nossa taxa
de mortalidade foi de 20%, sendo que 77% dos casos
de óbito apresentaram-se com abdome agudo complicado. A maior incidência de óbitos
foi verificada entre os pacientes com obstrução
por tumores (42%), bolo de áscaris (39%) e
invaginação (29%), o que é explicado pelo mau estado geral
dos pacientes, além de um maior índice de
patologias associadas. Observamos maior mortalidade entre
os pacientes com extremos de idade, demonstrando, desta forma, a influência da idade em conjunto
com a etiologia na determinação do óbice, visto que
a obstrução por áscaris predominou em tenra idade,
em contraposição aos tumores que prevaleceram
em idosos, trazendo consigo a desnutrição,
desidratação, falência de orgãos e doenças
consumptivas, sendo que a principal causa foi a sepse (14%), seguida
da insuficiência respiratória (3%).
A terapêutica instituída variou com a
patologia, reservando _ se as cirurgias conservadoras para
aqueles que se apresentaram com abdome agudo
obstrutivo simples, ou seja, sem sofrimento vascular, já
aqueles que se apresentaram com algum grau de
isquemia, necrose ou perfuração foram submetidos
a procedimentos com ressecção do segmento
acometido e a realização ou não da reconstrução do trânsito
num primeiro tempo a depender da situação da
cavidade, estado geral do paciente e experiência da
equipe cirúrgica, bem como da patologia de base.
CONCLUSÃO
As condutas cirúrgicas foram
determinadas pelas etiologias, reservando-se os maiores índices
de morbi-mortalidade às patologias que acometeram
os extremos de idade.
SUMMARY: Retrospective study accomplished at the Hospital Governor João Alves Filho, in the period of January, 1990 to February, 1999. Its objective was to evaluate the main causes of intestinal obstruction in patients admitted to the urgency service, correlating them with the adopted surgical conducts. 118 patients were analyzed, evaluating age, sex, clinical manifestations, surgical findings, instituted therapeutics and the morbi-mortality. In the 118 studied patients there was a predominance of the masculine sex (59%). The age group varied according to the pathologies. The main cause was small intestine adhesions(44%), followed by volvulus (23%), mainly of sigmoid colon(89%), and by ascaris gathering (11%). In the patients of the masculine sex the obstructions prevailed were due to invagination, hernia and ascaris gathering. In the feminine one, there was a prevalence of tumors, with more common location in the sigmoid. The ascaris gathering and invaginations prevailed in the patients under 10 years, the hernias and adhesions from 30 to 40 years, while the tumors and the volvulus prevailed in patient over 50 years. The instituted therapeutics varied with the pathology. In the ascaris gathering, the enterectomia prevailed (69%); in the hernias, the herniorrafia (100%); in the tumors, the colostomy in loop (59%), in the volvulus, the simple distortion (63%); in the adhesions, the liberation of the adherences (100%) and in the invaginations, it went to enterectomy with enteroanastomosis (57%). The morbidity was of 38%, being more common the hydro-eletrolitic disturbances (18%). More complications were present in ascaris gathering (61%) and tumors (58%). Mortality was of 20% occurring in patients with tumors (42%) and ascaris gathering (39%). The surgical conducts were determined by the ethiologies, being the largest mortality rate reserved to the pathologies that attacked the extremes of age.
Key words: intestinal obstruction
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Endereço para correspondência:
Mário Vidal
Av. Anízio Azevedo, 351 - Apt. 1202
Ed. Carlos Gomes - 13 de julho
49.020-240 - Aracaju - SE
Trabalho realizado na Universidade Federal de Sergipe, Hospital Universitário, Aracaju, SE, Brasil
Recebido em 22/11/2000
Aceito para publicação em 30/11/2000