ARTIGOS ORIGINAIS
pCOLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO DE IMAGEM: ANÁLISE DA VARIAÇÃO INTEROBSERVADORES PARA OS PADRÕES DE CRIPTAS E COMPARAÇÃO DAS IMAGENS ENDOSCÓPICAS COM OS ACHADOS HISTOPATOLÓGICOSp
Magnification Colonoscopy Images: Analysis of Variation Interobservers for Pit Patern and Comparison of Endoscopy And Histopatologic Findings
Esdras Camargo Andrade Zanoni1, Raul Cutait1, Marcelo Averbach1, Lix Alfredo Reis de Oliveira1, ClÁudio Rolim Teixeira, Paulo Alberto Falco Pires CorrÊa1, JosE Luiz Paccos1, Giulio F. Rossini1, Luiz H. CÂmara Lopes
1 Membro titular da SBCP.
Descritores: Colonoscopia; magnificação; neoplasia colorretal; padrão de criptas; classificação de Kudo.
INTRODUÇÃO
O CCR constitui-se em neoplasia frequente no mundo, tendo considerável participação na
mortandade por câncer. A prevenção secundária para o CCR
é altamente eficaz (1,2) e possibilita a redução
considerável em sua mortalidade para os indivíduos submetidos
a rastreamento por colonoscopia por permitir a
identificação e ressecção dos pólipos colorretais, lesões
precursoras do câncer (3).
Contudo, deve-se considerar a possibilidade da não-detecção de lesões polipóides
(4,5,6), a existência de lesões planas diminutas que apresentam
comportamento biológico mais agressivo em relação as
polipóides do mesmo tamanho
(7,8,9,10) ou, então, presença de
carcinomas precoces plano-deprimidos que podem ser invasivos, mesmo quando muito pequenos (11,12).
Com o advento dos videoendoscópicos de
alta resolução, lesões planas e plano-deprimidas,
consideradas um desafio ao diagnóstico por colonoscopia
convencional, passaram a ser mais frequentemente
detectadas (13,14,15,16) e melhor definidas com o emprego
da cromoendoscopia (CE) e colonoscopia com
magnificação de imagem (CMI). Estas inovações permitiram
também o diagnóstico diferencial endoscópico entre
lesões neoplásicas e não-neoplásicas
(11, 17,18,19,20,21,22)
O estabelecimento do diagnóstico
histológico de uma lesão ainda durante a endoscopia poderia
economizar tempo e recursos dispensados á ressecção
e ao estudo histopatológico de lesões
não-neoplasicas, bem como conduzir diretamente para o tratamento
cirúrgico lesões neoplásicas que não são
tratáveis endoscopicamente. Deve ser enfatizado também
que as ressecções endoscópicas não estão isentas de
complicações, como sangramento e perfuração
(23,24,25)
No presente, estudo pretendeu-se avaliar a classificação de
Kudo(11), empregando-se a
experiência em CMI de três observadores independentes
para se analisar a variação na interpretação dos padrões
de criptas e, em especial, se a compatibilidade entre
os diagnósticos endoscópicos e histapatológico autoriza
ou não a sua aplicação na prática clínica.
PACIENTES E MÉTODO
Após obtenção do termo de consentimento
informado, colonoscopia com cromoendoscopia foi
realizada em 161 pacientes consecutivos, utilizando-se
alta resolução (410.000 pixels) e magnificação de
imagem - até 50x(Fujinon® EC410CM).
As colonoscopias foram realizadas indistintamente por cinco esperientes endoscopistas, todos
com amplo conhecimento da técnica de magnificação de
imagem, Duzentas e treze lesões colorretais
foram categorizadas em polopóides ou planas e definidas
quanto ao seu tamanho, localização e aspecto endoscópico,
segundo a classificação macroscópica do
carcinoma colorretal precoce, modificada por
Kudo(11) - (Figura 1).
Figura 1 - Classificação macroscópica do câncer colorretal precoce (adaptado de Kudo, 1993). |
Todas as lesões detectadas foram submetidas
a jato de água frontal com a subsequente aplicação
do agente mucolítico N-acetilcisteína a 10%.
Procedia-se à cromoscopia de contraste com o corante
índigo-carmim a 0,4% e quando necessário, ultilizava-se o corante
violeta de cresil a fim de se obter avaliações mais
detalhadas das características de superfície das lesões.
Estas eram, então magnificadas e devidamente
documentadas por fotografias (Olympus® OEP COLOR
VIDEO PRINTER) que foram, posteriormente, apresentadas
a três observadores independentes, de serviços
distintos, com conhecida experiência em colonoscopia
com magnificação de imagem, os quais fizeram, de
maneira independente, suas análises dos diversos padrões de
criptas, de acordo com a classificação proposta por
Kudo (11) (Figura 2). Quando havia mais de um padrão
de criptas em uma lesão, era solicitado aos
observadores que considerassem o padrão mais agressivo.
Figura 2 - Classificação dos padrões de criptas conforme Kudo (1993). |
Todas as lesões foram completamente excisadas e encaminhadas para estudo
histopatológico. Os pólipos inflamatórios e os hiperplásicos foram
classificados como lesões não-neoplásicas. Os
adenomas (tubulares, túbulovilosos, vilosos e serrilhados),
com componentes carcinomatoso ou não, foram
designados como lesões neoplásicas. Para o presente
estudo, lesões como lipomas, leiomiomas, tumores do
estroma gastrointestinal e carcinóides foram consideradas
também como não-neoplasicas, pois tratava-se de
lesões extramucosas.
Os critéritos de exclusão foram os
pacientes em investigação para polipose adenomatosa
familiar e a documentação inadequada das
imagens magnificadas, impossibilitando uma análise
apropriada dos padrões de criptas.
Foi calculado o índice de concordância
entre os três observadores para os diversos padrões de
criptas e obtida a correlação do diagnóstico
endoscópico com a diagnóstico histopatológico. Para tanto,
consideraram-se como corretas as associações entre
os padrões de criptas dos tipos I e II com a histologia
não-neoplasica e dos padrões de criptas dos tipos IIIS,
IIIL, IV e V com a histologia neoplásica.
Os padrões de criptas encontra-se endoscopicamente demonstrados nas figuras 3 a 8.
Figura 3 - Aspecto endoscópico de lesão polipóide após cromoendoscopia com índigo-carmim 0,4% e magnificação de de imagem (50x) - Padrão de criptas tipo I |
Figura 4 - Aspecto endoscópico de lesão polipóide após cromoendoscopia com índigo-carmim 0,4% e magnificação de imagem (50x) - Padrão de criptas tipo II. |
Figura 5 - Aspecto endoscópico de lesão polipóide após cromoendoscopia com índigo-carmim 0,4% e magnificação de imagem (50x) - Padrão de criptas tipo IIIL. |
Figura 6 - Aspecto endoscópico de lesão plana após cromoendoscopia com violeta de cresil e magnificação de imagem (50x) - Padrão de criptas tipo IIIS. |
Figura 7 - Aspecto endoscópico de lesão após cromoendoscopia índio-carmin 0,4% e magnificação de imagem (50x) - Padrão de criptas tipo IV. |
Figura 8 - Aspecto endoscópico de lesão plano-deprimida após cromoendoscopia com índigo-carmim 0,4% e magnificação de imagem (50x) - Padrão de criptas tipo V. |
RESULTADOS
Dos 161 pacientes, 93 (57,8%) eram homens e 68 (42,2%), mulheres, com idade variando de 34 e
88 anos e média de 59,2 anos (desvio padrão de 11,9 anos).
Foram avaliados 213 lesões colorretais,
sendo 191 (89,7%) polipóides e 22 (10,3%) planas, das
quais 4 (18,1%) era, lesões por espalhamento lateral (LST).
Conforme o estudo histopatológico, 134
(70,2%) lesões polipóides eram neoplasicas e 57
(29,8%)não-neoplásicas. Com referência as lesões planas,
14 (63,6%) eram neoplásicas e 8 (36,4%)
não-neoplásicas. O tamanho das lesões variou entre 0,1 cm e 2,4
cm, sendo o tamanho médio das lesões de 0,6cm
(desvio padrão de 0,4 cm). Para as lesões não-neoplásicas,
as localizações mais frequantes foram o reto e o
sigmóide, enquanto que as lesões neoplásicas distribuíam-se
quase que uniformemente no intestino grosso.
Foram estimados os coeficientes de concordância tipo Kappa, com seu respectivo intervalo
de confiança de 95%, para avaliar a concordância
geral entre os três observadores, baseado nos padrões e
criptas e após, para cada um dos seis tipos de padrões
de criptas.
Para a interpretação da estimativa do
coeficiente, valores acima de 0,75 caracterizam excelente
concordância, valores entre 0,40 e 0,75 mostram boa
concordância e os abaixo de 0,40 mostram fraca concordância (26).
Na avaliação da concordãncia geral entre
os três observadores, com relação aos padrões de
cripta, a estatística estimada de Kappa mostrou o índice
de 0,561 (IC a 95% [0,511 - 0,611]), indicando a
rejeição da hipótese nula no nível de sgnificância de
0,05 (p?0,001), caracterizando a existência de
concordância significativa entre os três observadores.
Na tabela 1 são apresentados os
resultados referentes à avaliação do grau de concordância
entre os observadores para cada padrão de criptas, de
acordo com o critério definido acima.
Baseado nesses coeficientes, observa-se que existe boa concordância entre os observadores
para os diversos padrões de criptas, exceto para o
padrão do tipo V.
Utilizou-se ainda o teste Qui-Quadrado de McNemar, onde os observadores 1, 2 e 3 foram
comparados dois a dois, testando-se a hipótese de que
apresentaram a mesma proporção de acerto.
Comparando-se as probabilidades de acerto, foi observado
que não houve diferença entre eles (1 e 2/ p=0,121; 1 e 3
/ p=0,500 e 2 e 3 / p=0,405, respectivamente).
Os resultados da correlação do
diagnóstico endoscópico com o diagnóstico histopatológico para
os três observadores estão representados nas tabelas
2,3 e 4.
A tabela apresenta os índices de acurácia,
sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo
e nagativo, probabilidades de falso positivo e negativo
e estatística de Kappa estimada para cada observador
e sua médias.
DISCUSSÃO
O câncer colorretal (CCR) é a quarta
neoplasia maligna mais diagnosticada no mundo e mais
frequente do sistema digestótio. O grande impacto
observado em relação à queda dos índices de mortalidade do
CCR nas últimas décadas pode ser atribuído à
utilização endoscópica de suas lesões precursoras
(3,27).
Os resultados provenientes do rastreamento do CCR certamente recomendam a colonoscopia
como método de escolha para o diagnóstico de
lesões colorretais. Porém, apesar de procedimento
altamente sensível e específico para a detecção de
neoplasias, não é teste perfeito e lesões adenomatosas
pequenas podem passar despercebidas em até 27%
(5). Diante disso, tem sido proposta a ultilização de técnicas
de colocação da mucosa através de
corantes (cromoendoscopia) e equipamentos endoscópicos
de alta resolução e com magnificação de imagem
(CMI). Com isso, tornou-se factível também a possibilidade
de se predizer, com acurácia, o diagnóstico histológico
de lesões colorretais polipóides e planas.
Porém, a literatura tem mostrado que os
resultados referentes ao diagnóstico diferencial
endoscópico entre lesões neoplásicas e não-neoplásicas, obtido
pela CMI (100x), não tem sido confiáveis,
principalmente para lesões não-neoplasicas, conforme
mostram Togashi et al. (28) e Kato et al.
(20) que apresentaram acurácia, para as lesões não-neoplásicas, de 75,8%
e 75%, respectivamente. Nas séries de Tung at al.
(29) e Liu at al. (21), foram obtidas especificidades de 64,6%
e 72,7%, respectivamente. Dessa forma,
lesões neoplásicas erroneamente diagnosticadas como,
não-neoplásicas, deixariam de ser excisadas.
Nesse estudo, para que o possível viés da
não ultilização de imagens dinâmicas fosse anulado, as
lesões magnificadas eram extensivamente
observadas em sua plenitude, para que se obtivesse registro
fotográfico adequado das características morfológicas
e de superfície. O número de fotos para cada uma
delas era variável a fim de que uma avaliação concreta
enão-duvidosa acerca do padrão de criptas
fosse conseguida posteriormente pelos três observadores,
o que foi atestado pelas coerência alcançada entre
eles na interpretação dos padrões de criptas (Kappa - 0,561).
Na análise isolada para cada padrão de
criptas, a concordância entre os três observadores foi
também bastante aproximada, exceto quanto ao tipo
V (0,330). Em estudo semelhante, Huang et al.
(30) obtiveram um índice estimado de Kappa de 0,716,
mostrando excelente concordância entre os seis
observadores selecionados. É possível que esse resultado
tão expressivo tenha sido favorecido pela utilização de
alta magnificação, que teoricamente pode aguçar a
capacidade de interprretação para alguns padrões de
criptas, principalmente os pequenos (IIIS e V).
Os resultados referentes à proporção de
acerto entre os observadores mostram que não existem
diferenças estaticamente significativas em relação
às suas avaliações, indicando que a classificação de
Kudo é bem interpretada e permite análise concisa e
objetiva da arquitetura de superfície das lesões.
As médias dos resultados expostos na tabela
5 foram utilizadas como base para a discursão, uma
vez que os intervalos de confiança (IC a 95%) dos
diversos índices se superpõem, o grau de concordância
entre os três observadores é bom e não há diferenças
em suas probabilidades de acerto. Analisando-se
esses resultados, parece não haver dúvidas quanto à
melhor efetividade do método frente às lesões neoplásicas
(sensibilidade - 91,4%; valor preditivo positivo - 86,6%)
e quanto à maior dificuldade na caracterização das
lesões não-neoplásicas (especifidade - 67,2%,
valor preditivo negativo - 79,3%), conforme mostram
algumas séries de CMI (20,21,28,29). Vale enfatizar que os três observadores selecionados para esse estudo
apresentavam curvas de aprendizado superior a 500
casos, aspecto ressaltado por alguns autores como
fundamental (21,28,31).
Embora a ultilização de alta magnificação
possa significar melhores índices diagnósticos, o que
se observa no presente estudo e deve ser ressaltado
são seus resultados, que mesmo gerados à
baixa magnificação, são superiores em alguns aspectos e
no mínimo semelhantes em outros, aos resultados de
algumas séries onde se empregou alta
magnificação (20,21,28,29,32). Deve-se questionar sobre a vantagem
da ultilização de alta magnificação em relação à
baixa magnificação.
Eisen et al. (33), em estudo
multicêntrico, ultilizando a colonoscopia de alta resolução
com cromoscopia para diferenciar lesões neoplásicas de
não-neoplásicas, constataram que o índice isolado mais
importante é o valor preditivo negativo, que necessita
ser superior a 90% para se excluir confiavelmente
um adenoma.
Extrapolando essa observação para o
universo da CMI, é razoável admitir que a ocorrência de
um valor preditivo negativo insatisfatório afeta o
poder decisivo do método frente a condutas que podem
acarretar o desenvolvimento do CCR.
Embora seja possível o diagnóstico
diferencial endoscópico entre lesões neoplásicas e
não-neoplásicas à luz da CMI, associada à CE, a análise dos
padrões de criptas não deve substituir o estudo
histopatológico, uma vez que não distingue com real segurança
lesões neoplásicas daquelas inflamatórias ou hiperplásicas.
Talvez a CMI tenha como principal
aplicação estabelecer o melhor tratamento (endoscópico
ou cirurgico) para lesões neoplásicas
plano-deprimidas, cujas detecções são um desafio na ausência de
alta resolução, que ao contrário da CMI, mostra-se
como tecnologia imprescindível.
CONCLUSÃO
Embora a reprodutibilidade interobservadores dos padrões de criptas entre endoscopistas
experientes seja boa, a CMI não deve ser usada para se
decidir quais lesões colorretais devem ser ressecadas ou
não, uma vez que não consegue diferenciar com a
necessária segurança lesões neoplásicas de não-neoplásicas.
Portanto, todas as lesões polipóides
avaliadas pela CMI devem ser execisadas e submetidas a
análise histopatológica.
ABSTRACT: Colonoscopy with magnified view is the most reliable nonbiopsy method for distinguishing non-neoplastic
from neoplastic colorectal lesions. This study analysed lhe interobserver concordance in diagnosis of pit patem, with 3
experients endoscopists using Kudo Classification and correlating the this aspects with histological ones. A total of 213 magnificated
images injuries (polipoides and plain) had been collected of 161 independent observing patients consecutive and presented tres that
had expressed opinion on the predominant standard of criptas. All the injuries had been completely ressected and send for
histopatológico study. The analysis esteem statistics of Kappa showed that the indice of general agreement for standards of criptas between
the 3 observers was 84%; sensitivity 91.4%; specificity 67.2% positive preditivo value 86.6%; negative preditivo value 79.3%; e
index of Kappa of 0,61%. Although the interobserver reproduction of pit patern are good, the image for colonoscopia with
magnificação, does not have to substitute the histopatologic study, therefore it does not differentiate with the necessary security
neoplastic injuries of non neoplastic.
Key words: Magnification colonoscopy; neoplastic colorectal lesions; pit patem; Kudo classification.
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Endereço para correspondência:
ESDRAS CAMARGO ANDRADE ZANONI
Rua Bruno Figueira, 369 / 11º andar
Curitiba - Paraná
Recebido em 26/06/2006
Aceito para publicação em 14/07/2006
Trabalho realizado no Hospital Sírio Libanês - São Paulo/SP.