OPINIÕES E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
SÍNDROME DO CECO MÓVEL E AS DOENÇAS GASTRINTESTINAIS FUNCIONAIS
Mobile Cecum Sindrome and the Functional Gastrointestinal Illnesses
JÚlio CÉsar Monteiro dos Santos Jr. - TSBCP1
1Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.
SANTOS JR. JCM. Síndrome do Ceco Móvel e as Doenças Gastrintestinais
Funcionais. Rev bras Coloproct, 2006;26(4): 463-469.
RESUMO: O ceco móvel é uma variação anatômica embriológica do ceco e cólon ascendente resultante da descida incompleta
desses segmentos do intestino grosso e da não fixação no peritônio da goteira parieto-cólica direita. A falta dessa fusão permite
movimentação do ceco e/ou do cólon ascendente, facilitando a torção sobre seu eixo longitudinal ou a dobra medial do ceco sobre si, ficando
encostado com sua borda medial à borda medial do cólon ascendente. Esse fato causa sintomas intermitentes de obstrução parcial do intestino
ou, no caso de torção completa (volvo), de obstrução aguda com possível necrose do segmento envolvido. A anormalidade embriológica
tem alta incidência (10 a 30% na população), contudo só tem sido mencionada por ocasião da torção completa, inadequadamente
denominada de volvo do ceco-ascendente, em geral com necrose cecal. Dessa forma, a ocorrência não é das mais comuns e está citada entre
as causas de obstrução intestinal aguda, perfazendo, nos adultos e nas crianças, menos do que 2% de todos os casos de
obstruções intestinais, mas com a importância de destaque por causa do alto índice de morbi-mortalidade entre os pacientes afetados. O
objetivo foi apresentar o ceco móvel como causa de dor abdominal intermitente, distensão, empachamento e cólica de origens obscuras
em pessoas de aparência saudável, mas com uma longa história de distúrbios gastrintestinais funcionais, associados à constipação
e/ou diarréia, portanto, com um quadro sintomatológico sobreponível ao da síndrome do cólon irritável. Além disso, propomos um
marcador anatômico para a síndrome do cólon irritável, seja o subtipo com constipação predominante, seja o da diarréia predominante ou a
forma em que há alternância entre constipação e diarréia e a possibilidade de alívio daqueles sintomas com a cecopexia.
Descritores: Desordens gastrintestinais funcionais, síndrome do ceco móvel, síndrome do cólon irritável, adultos, crianças, constipação intestinal, diarréia, distensão abdominal, dor abdominal, cecopexia.
Thompson1, num editorial no
"Gastroenterology" (2006), introduziu o seguinte comentário: "O
diagnóstico médico tradicional de uma moléstia exige
observações de anomalias anatômicas e fisiológicas",
formando um conjunto que se expressa por sinais e
sintomas, de tal modo que "o médico pode, com
bases nesses dados clínicos, prognosticar a respeito das
alterações anatomopatológicas do órgão envolvido"
e exercitar a medicina baseada em evidências.
Isso não é o que ocorre quando estamos
diante das doenças gastrintestinais funcionais. Essas
doenças são caracterizadas pela ausência de
alterações anatômicas ou morfológicas demonstráveis e de
qualquer dado laboratorialmente mensurável que
possam representá-las ou definí-las. Assim, o diagnóstico é
elaborado pelo que expressam os pacientes na
tentativa de descrever um quadro sintomatológico subjetivo
de sensações "interoceptivas" transmitidas por
vias neurovegetativas a núcleos centrais subcorticais.
O subjetivismo e a falta de demonstração
prática de um substrato anatomopatológico ou de
alterações químicas mensuráveis fazem com que "as
doenças sejam descritas mais pelo que elas deixam de
ser do que pelo que elas são"
1 e, assim, sejam classificadas num quadro de diagnóstico de exclusão.
A despeito dos critérios universais classificatórios já elaborados, as doenças
gastrintestinais funcionais estão num campo fértil de fascinantes
especulações científicas e interessantes investimentos
comerciais em que se produz quase nada de objetivo,
mas se obtêm considerados e eficientes lucros
materiais1. Além disso, os critérios exarados em Roma, apesar
de toda controvérsia, tornaram-se padrão industrial de
seleção de pacientes para estudos clínicos
experimentais, com a agravante de que, muitas vezes, eles
são modificados para atender as características do
produto a ser testado1. Pior é que não há, na realidade,
nenhuma explicação científica para os distúrbios
funcionais, mas existem vários esquemas terapêuticos,
diferentes drogas e alternativas quando a proposição é
tratar o paciente com síndrome gastrintestinal
funcional, mormente a síndrome do cólon irritável.
Essa é a realidade que enfrentamos e ao
lado dela, pelo grande entendimento acumulado com o
paciente adulto, somos compelidos para um universo
que se estende para a população infantil. O fato
deve-se ao reconhecimento da relevância dos
distúrbios gastrintestinais infantis por analogia aos dos adultos.
O interesse a respeito fez-se notar no Primeiro Congresso Mundial de Gastrenterologia,
Hepatologia e Nutrição Pediátrica, em 2002, com destaque para
as alterações gastrintestinais funcionais associadas
com o vômito cíclico, a dor abdominal e os distúrbios
da defecação, sem deixar de incluir a
regurgitação2.
O vômito cíclico (ou síndrome do
vômito cíclico), descrita em 1880, é caracterizado por
episódios repetitivos, de freqüência variável,
graves, descontínuos de náuseas e vômitos agudos com
duração de horas a dias, com intervalos de função
normal, persistindo por semanas ou
meses3,4. A faixa etária de ataque está entre 6 e 10 anos, mas pode
comprometer crianças mais jovens ou mais velhas.
A dor abdominal é um fenômeno
recorrente que afeta 10 a 30% das crianças; tem intensidade
variável e pode causar intolerância na sua mínima
expressão, mas nem sempre afeta a atividade normal
de todas as crianças. A dor pode ser intermitente ou
contínua e, na grande maioria dos casos, não é
possível demonstrar qualquer anormalidade estrutural ou
metabólica2. A diversidade de sintomas que podem
estar associados à dor abdominal foi motivo para
classificar a dor em subtipos, tais como: dispepsia
funcional, síndrome do cólon irritável, dor abdominal
funcional, enxaqueca abdominal, e
aerofagia5.
Por último, estão os distúrbios da
defecação que englobam a disquezia, a constipação funcional,
a diarréia funcional, a retenção fecal funcional e
a encoprese não associada à retenção
fecal1, 2.
Nós temos que enfrentar a realidade desses
distúrbios, nos adultos e nas crianças; distúrbios que
não são evidenciáveis cientificamente, cuja identificação
só pode ser feita pelo desenvolvimento de métodos
alternativos dependentes exclusivos do relato dos pacientes.
Para os recém-nascidos e lactentes,
quando os distúrbios são apenas intestinais, diferente do
que foi emitido até 20022,5, a tendência atual é não usar
o termo "síndrome do cólon irritável" mesmo se
estiverem associados o desconforto abdominal (dor),
o empachamento ou distensão, a constipação, a
diarréia e a alternância de constipação com diarréia.
Assim, as desordens gastrintestinais funcionais
compreendem a regurgitação, a ruminação, o vômito
cíclico, a cólica, a diarréia funcional, a constipação
funcional e a disquezia6.
O diagnóstico de síndrome do cólon
irritável, no entanto, é reintroduzido para as crianças a
partir dos 4 anos de idade7, classificado no item dor
abdominal relacionada às desordens funcionais
gastrintestinais, entre os seguintes distúrbios: dispepsia
funcional, síndrome do cólon irritável, enxaqueca abdominal,
dor abdominal funcional da criança, todos separados
da constipação funcional e da incontinência.
O estudo da síndrome do cólon irritável em
pacientes pediátricos fornece dados epidemiológicos
variáveis com a idade da população, sendo 6% para as
crianças no primeiro ciclo do ensino fundamental e
14% para as que estão no segundo ciclo. A SCI
foi diagnosticada em 0,2% das crianças com menos de
4 anos e em 22-45% em crianças com idade entre 4 e
18 anos8-10, tendo como suporte para o diagnóstico os
seguintes sintomas: freqüência anormal das evacuações
(mais do que 4 por dia e 2 ou menos evacuações
por semana); fezes de características anormais (fezes
endurecidas ou em cíbalos ou fezes soltas ou
aquosas); passagem anormal (esforço excessivo para defecar,
urgência, sensação de evacuação incompleta);
evacuação de muco; empachamento ou distensão abdominal.
Quando as crianças têm apenas a dor
abdominal, na ausência dos sintomas que compõem a SCI, elas
são agrupadas num outro subtipo de distúrbios
gastrintestinais funcionais que é a "dor abdominal
funcional" (dispepsia não ulcerosa e a enxaqueca abdominal ou
eventualmente a síndrome do cólon
irritável)2. Essa dor, que pode afetar 10 a 30% das crianças e adolescentes,
raramente está associada a doenças orgânicas e, em cerca de 5
a 15%, compõe um quadro coerente com o diagnóstico
de síndrome do cólon
irritável.2,6,7
No adulto, os distúrbios gastrintestinais
funcionais, definidos como uma combinação variável de
sintomas abdominais crônicos ou recorrentes não
explicados por anomalias bioquímicas ou estruturais;
eles têm sido divididos em:
1. distúrbios gastroduodenais e
2. distúrbios funcionais intestinais (incluindo
a dor abdominal funcional) todos podendo ter
múltiplas etiologias (Tabela
1)11,12.
Vistos e estudados em separados, exceto os distúrbios gastroduodenais, esses sintomas funcionais,
na maioria das vezes, são relatados conjuntamente
pelos pacientes por meio das seguintes expressões: dor
abdominal de localização imprecisa, cólica
abdominal, empachamento pós-prandial (ou só
empachamento), distensão abdominal, constipação intestinal,
diarréia, alternância entre constipação e diarréia e, nas
mulheres, a dispareunia profunda - sendo todos eles atribuídos
a perturbações do trato digestivo médio e inferior.
12
O termo empachamento que aparece nos artigos em inglês, não diferenciado da distensão
abdominal, deve ser usado para caracterizar mais uma
sensação do que um estado físico, como o que ocorre
na distensão. O paciente diferencia um do outro, pois
a distensão aumenta o perímetro do abdômen e pode
ser vista pelo examinador, o que não ocorre com
o empachamento. Nesse caso, o paciente tem a sensação de plenitude abdominal, mas não se vê barrigudo
e não necessita afrouxar o cinto.
Os pacientes com esse conjunto de sintomas associados aos distúrbios da defecação, na
maioria mulheres, que compreendem, entre jovens e adultos,
a 20% da população, acabam com o diagnóstico
de síndrome do cólon irritável.
Os sintomas de SCI são de expressões
flutuantes e variáveis na qualidade e, em geral, estão
envolvidos com outras doenças funcionais como, por
exemplo, os distúrbios psiquiátricos que, entre
ansiedade, depressão e somatização, ocorrem em 94% dos
casos; as doenças não psiquiátricas, tais como
fibromialgia (49%), fadiga crônica (51%) e dor pélvica
crônica (50%), entre as associações mais comuns 13. Além disso, os sintomas enumerados na Tabela 1 podem
existir de forma isolada, consistindo, cada um deles,
numa síndrome. Esses aspectos fazem com que os
pacientes com doença gastrintestinal funcional, mormente
aqueles com a SCI, tenham pior qualidade de
vida14, tenham mais médicos, voltem com mais freqüência
aos consultórios, procurem por mais vezes os
atendimentos de urgências, sejam mais internados e
submetidos a exames mais caros e complexos, tomem mais
remédios, sofram mais intervenções cirúrgicas e, por
tudo isso, eles são 52% mais caros que um grupo de
pacientes controles sem a SCI15, 16, a despeito do fato de
que a doença possa, frequentemente, ser
diagnosticada corretamente sem exames; isto é, o diagnóstico
correto e confiável se efetiva ao longo do tempo por meio
de uma história clínica bem feita, complementada de
judicioso exame físico e limitadas avaliações
laboratoriais e de estruturas anatômicas. Contudo, essa
possibilidade na maioria das vezes não é observada na prática
e está longe da realidade.
Os critérios para o diagnóstico da SCI
(distúrbios funcionais crônicos caracterizados por dor ou
desconforto abdominal com alteração do hábito
intestinal _ constipação, diarréia ou ambos; pacientes jovens
e ausência de alterações orgânicas demonstráveis)
têm sofrido mudanças racionais para indicar, numa
linguagem de consenso universal, os elementos
essenciais que caracterizem a doença com maior uniformidade
e precisão, de tal forma que seja útil do ponto de
vista médico, tanto para estudos epidemiológicos, como
para as investigações fisiopatológicas e nos
ensaios terapêuticos. Esses critérios estão simplificados e
agrupados na Tabela 2.
Todavia, a variável combinação desses
elementos que caracterizam as doenças intestinais
funcionais, a imponderabilidade do conjunto e a inclusão de
uma grande variedade de sintomas clínicos, tais como
dor torácica, dispepsia funcional, discinesia biliar,
disfunção antro-pilórico e algia pélvica crônica tornam o
diagnóstico um verdadeiro desafio para o médico.
O conjunto dos sinais e sintomas definidores da SCI comumente é sobreposto por uma mistura
de outros sinais e sintomas. Mais de 50% dos
pacientes com dor torácica não cardíaca e mais de um terço
dos que têm dispepsia funcional, têm também todos os
sintomas compatíveis com a SCI.
Na mulher, a algia pélvica, a
sintomatologia abdominal exacerbada durante o período menstrual,
a dispareunia profunda inespecífica ou sintomas
ginecológicos associados às doenças ainda não
esclarecidas dificultam a decisão
médica12.
A SCI é doença de alta incidência
populacional e, obviamente, pode coexistir com doenças
gastrintestinais orgânicas, não menos comuns. 12 Isso faz com que o diagnóstico da SCI seja mais subjetivo do que
imaginamos e de maior exclusão, por mais ajustados que estejam
os pré-estabelecidos critérios. Afinal, o que se estabelece
é a presença de dor/desconforto abdominal,
empachamento ou distensão e a constipação ou a diarréia, ou ambas
presentes com a predominância de uma ou de outra,
evidentes em várias moléstias do tubo digestivo.
O quadro sintomatológico variável e
persistente e a indefinição diagnóstica muitas vezes contribuem
para internações desnecessárias, exames precipitados,
investigações mal orientadas, achados ocasionais,
terapêuticas ineficazes e operações cirúrgicas por causas
diferentes daquelas que poderiam ser definidas pelos
sintomas.17
Diante de toda complexidade envolvida na caracterização da doença, dos aspectos
fisiopatológicos desconcertantes, da ausência de um marcador
biológico e dos marcantes fatores psicossociais _
síndrome do pânico, ansiedade generalizada, distúrbios do
estado afetivo, alteração na capacidade de lidar com
situações estressantes, distúrbios do sono e não
raramente uma história pregressa de abuso físico e
sexual18-20 _ é lícito supor o marcante caráter psicogênico da
doença, mas nada impede o raciocínio em sentido contrário;
ou seja, que toda a rica sintomatologia não esclarecida
e mal resolvida possa ser, no seu conjunto, os
fatores etiológicos das inaptidões psicossociais mencionadas.
Os pacientes com SCI, na dependência da
gravidade dos sintomas podem apresentar maiores ou
menores desajustes psicológicos com variáveis graus
de instabilidade no relacionamento social. Os
elementos determinantes e orientadores do tratamento estão
na dependência da gravidade e da concomitância
daqueles aspectos, lembrando que, na maioria das vezes, os
medicamentos prescritos visam à supressão de sintomas
e não à cura de uma doença. Assim, baseados
no empirismo, podemos escolher um ou mais remédios
para diarréia, um ou mais remédios para a constipação,
um ou mais remédios para a dor abdominal, além
dos ansiolíticos, dos antidepressivos, dos procinéticos,
dos probióticos, dos antibióticos e das alterações
dietéticas, quando acréscimos ou restrições nem sempre são
bem sucedidos.21-25 Tanto é que os estudos e os
tratamentos de caráter alternativos, tais como a psicoterapia
convencional, psicoterapia
cognitivo-comportamental, hipnoterapia, acupuntura, entre outras, encontram
apoio nesse campo26-29, mas não trazem soluções.
Paralelamente, a síndrome do ceco
móvel (SCM), cuja incidência populacional é estimada em
10 a 30%30-35, muito próxima dos valores estimados
para a SCI, tem como principal expressão os distúrbios
funcionais crônicos caracterizados pela dor ou
desconforto abdominal, distensão ou empachamento,
alteração do hábito intestinal (constipação, diarréia ou
ambos), em geral comprometendo pacientes jovens, é a
doença que melhor se superpõe a
SCI36, 37.
Na Tabela 3 estão reunidos os principais
sintomas gastrintestinais de 158 pacientes com SCM
(130 pacientes/82,3% com SCI) e na Tabela 4 estão
relacionados os números de pacientes com constipação,
diarréia e com a alternância entre constipação e diarréia.
Entre esses 158 pacientes com ceco móvel,
130 (82,3%) tinham diagnóstico de SCI; os outros 28
(17,7%), embora tivessem o mesmo quadro sintomatológico,
não foram incluídos na categoria de SCI, porque tinham
outras doenças abdominais identificadas clinicamente e
por meio de exames laboratoriais, tais como:
colecistopatia calculosa, doenças ginecológicas, doença
diverticular, parasitose intestinal e megacolon. 36
Todos os pacientes com SCI foram orientados para tratamento cirúrgico (cecocolopexia), 24
deles (18,5%) recusaram a operação por vários motivos, (a
maioria alegando idade ou associação de outras
doenças); 65 (50%) foram operados e 41 pacientes
(31,5%) aguardam data oportuna para a operação. Todos
os pacientes operados ficaram livres dos sintomas,
exceto dois (3%) que ainda fazem uso de policarbofila
cálcica por causa da constipação intestinal.
O achado inusitado da má fixação ceco-cólon
ascendente à goteira parieto-cólica direita, em pacientes
com SCI, e a concomitância de sintomas abdominais
"funcionais" que caracterizam a SCM sobreponíveis aos da
SCI, dão-nos o ensejo para considerar que a maioria dos
pacientes com SCI são, na realidade, portadores de ceco móvel
e podem se beneficiar com o tratamento
cirúrgico36-38.
Em suma, dentro dos aspectos discutidos questionamos a síndrome do cólon irritável _ sua real
existência - exceto se não for possível efetivamente
demonstrar a mobilidade do segmento ceco-cólon
ascendente; caso contrário, para esses pacientes a
síndrome do cólon irritável não existe e o diagnóstico, então
equivocado, é substituído pela "síndrome do ceco móvel"
e a terapêutica clínica, antes baseada empiricamente
num diagnóstico de exclusão, é modificada para uma
abordagem cirúrgica objetiva que se baseia numa
anomalia anatômica passível de demonstração e de correção.
ABSTRACT: Functional gastrointestinal (FGI) disorders are chronic or periodic conditions characterized by several symptoms
whose structural and biochemical causes have not been determined. Indeed, although (FGI) disorders affect millions of people of all ages,
their pathophysiological mechanisms are still unclear, so that no pathological conditions have been proven to be related to this kind of
illness, nor biological markers have been found to identify their sufferers. Irritable bowel syndrome (IBS) has been shown to be one of the
most common FGI illnesses. IBS is characterized by abdominal discomfort or pain and it has at least two of the following three features:
pain relieved by bowel movements, more frequent stools with the onset of pain, and looser stools at the onset of pain _ with no
resultant inflammatory, metabolic or structural abnormalities. Since IBS diagnosis is fundamentally based on the description of symptoms
reported by patients, it has been considered to be an exclusion diagnosis, despite the attempt to establish a connection between the origin of
the illness and disorders caused by physical or sexual abuse or even by psychological disturbances. Although biochemical and hormone
dosages have been performed in routine blood test for IBS, a precise biochemical marker has not been identified. Nevertheless, when the
patients of this study were assessed by means of contrast intestinal radiography so as to observe topographic alterations in the cecum, it was
possible to detect a mobile cecum in all of them. Would this be a coincident factor or could the mobile cecum _ a widespread but
misdiagnosed illness_ explain the irritable bowel syndrome? The results of our study provide evidence that the majority of patients diagnosed as
having IBS do not actually suffer from such illness, but rather from the mobile cecum syndrome.
Key words: Irritable bowel syndrome, mobile cecum, functional bowel disorders, abdominal pain, constipation, diarrhea, bloating, abdominal distension, dyspareunia, cecopexy.
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Endereço para correspondência:
Júlio César M. Santos Jr.
Avenida Ministro Urbano Marcondes, 110
12.515-230 - GUARATINGUETÁ (SP)
Recebido em 08/12/2006
Aceito para publicação em 15/12/2006
Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia - Seção de Coloproctologia. Hospital e Maternidade Frei Galvão de Guaratinguetá.