RELATO DE CASOS
MANIFESTAÇÃO INCOMUM DO CÂNCER COLORRETAL - RELATO DE CASO
Unusual Manifestation of Colorrectal Cancer - A Case Report
1clÁudio ferreira mendonÇa; 1AUGUSTO DIOGO FILHO; 1DIOGO ALMEIDA LIMA; 1LUCIANO BATISTA SILVEIRA SANTOS; 1CARLA CORRÊA LIMA DIAS
1 Médico do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, HC-UFU, Uberlândia, MG.
RESUMO: O câncer colorretal é uma neoplasia bastante freqüente, sendo responsável por alta morbimortalidade. O principal tipo histológico encontrado é o adenocarcinoma. Geralmente, acomete o segmento distal do reto, e o sigmóide e os sintomas mais comuns resultam de alteração do hábito intestinal. Fístulas êntero-vesicais resultantes de complicações neoplásicas são raras e manifestam-se pouco comumente com fecalúria. Este caso trata-se de um homem pardo, de 44 anos, que teve uma fístula reto-vesical como complicação que levou ao diagnóstico de um adenocarcinoma colorretal. O objetivo deste trabalho é relatar uma manifestação incomum deste tipo de neoplasia, que se apresentou com complicação pouco freqüente no momento do diagnóstico, além de fazer uma revisão na literatura médica sobre o assunto.
Descritores: Neoplasia colorretal, adenocarcinoma, fístula êntero-vesical.
INTRODUÇÃO
As neoplasias colorretais são patologias
importantes na prática médica por sua freqüência e
aumento progressivo na sua incidência, bem como por
sua alta morbi-mortalidade. A sintomatologia depende
da localização do tumor e do tipo histológico do
mesmo. Nos tumores localizados no cólon direito os
sintomas são diarréia e dor vaga no abdome, já nos tumores
de cólon esquerdo os sintomas obstrutivos são mais
comuns e caracterizados principalmente por
obstipação intestinal progressiva com fezes afiladas, também
pode ocorrer alternância entre diarréia e
constipação.(5,6) Nos tumores de reto o sangramento é freqüente.
Fístulas êntero-vesicais têm como causas
principais doença diverticular e neoplasias colorretais.
Nos casos de neoplasias intestinais os sítios mais
comuns são o íleo e o
cólon.(13) Entretanto, trata-se de
complicação rara causada diretamente por câncer colorretal.
Ao nos depararmos com adenocarcinoma colorretal manifestando como complicação,
fistulização êntero-vesical, consideramos relevante a
apresentação do caso devido a sua raridade.
RELATO DO CASO
WRO, 44 anos, masculino, pardo, solteiro, natural e residente em Uberlândia, etilista crônico,
sem história familiar de câncer e sem cirurgias prévias.
Paciente com história de ter iniciado há 5
meses diarréia, algumas evacuações com presença
de sangue, acompanhado de perda ponderal de
aproximadamente 15 Kg neste período. Negava alteração
do hábito intestinal anteriormente, relatando
evacuações diárias.
Uma semana antes de procurar nosso
serviço apresentou disúria, evoluindo com obstrução
urinária, sendo necessária sondagem vesical. Após a
ingestão de jaboticabas, evoluiu com dor abdominal intensa,
tipo cólica, náuseas e vômitos, parada da eliminação
de flatos, saída de material fecal pela sonda (fecalúria)
e parada de drenagem pela sonda vesical de demora, quando então procurou o Pronto Socorro de
Cirurgia do HC-UFU. Nesta ocasião, apresentava tensão
abdominal aumentada e massa palpável em hipogástrio.
Foi submetido à laparotomia exploradora
de urgência com os seguintes achados: massa tumoral
a nível de transição retossigmóide (com dilatação de
cólon e delgado) aderida a parede posterior da bexiga,
a qual encontrava-se dilatada e túrgida apesar da
sondagem vesical. Realizada retossigmoidectomia
com ressecção da parede posterior da bexiga e
anastomose colorretal com grampeador. A parede posterior da
bexiga foi reparada com sutura manual. Após a
abertura da bexiga verificou-se grande quantidade de
resíduos compatíveis com cascas e caroços de jaboticabas
(Figuras 1 e 2).
Figura 1 |
Figura 2 |
DISCUSSÃO
O câncer colorretal é a quarta neoplasia
mais freqüente em homens,(1) sendo responsável pela
sexta maior causa de mortes no sexo
masculino.(2) Em nosso meio, há um aumento circunstancial desta
neoplasia.(3) Há predominância no sexo
masculino,(4) sem significado
estatístico,(10) e nos
leucodermas.(1) Em relação
a faixa etária, nota-se prevalência entre 50 e 70
anos.(1,10)
Com relação a etiopatogenia, ainda não
totalmente elucidada, não há dúvida de que alguns
hábitos dietéticos (condimentos, dieta rica em gordura e sal,
e pobre em fibras), algumas entidades patológicas
(Doença de Crohn, Retocolite ulcerativa e
Pólipos adenomatosos) e a hereditariedade (polipose
familiar e o câncer colorretal hereditário sem polipose) se
relacionam com o surgimento do
câncer.(4,5,6,10,14) Menos de 20% dos casos de carcinoma colorretal
ocorrem antes de 50 anos de idade, e quando é encontrado
em uma pessoa jovem, deve-se suspeitar de colite
ulcerativa preexistente ou de uma das síndromes
hereditárias.(14)
Apesar de se tratar de uma grave doença,
a história natural do câncer colorretal propicia
condições à sua detecção precoce, uma vez que a maioria
dos casos evolui a partir de lesões benignas
(pólipos adenomatosos), por um período de 10 a 15 anos,
existindo, portanto, uma fase pré-clínica detectável
longa.(10)
Geralmente, acomete o segmento distal do reto e do sigmóide, seguidos pelo ceco, cólon ascendente
e transverso.(1,5,6,10) Os sintomas iniciais são
conseqüência principalmente do tipo de tumor e de sua
localização.(6) A queixa mais freqüente é alteração do
hábito intestinal. Nos tumores localizados no cólon direito
os sintomas são diarréia (presença de massa na luz
do cólon pode provocar aumento do peristaltismo e
do número de evacuações) e dor vaga no
abdome (síndrome dispéptica), já nos estádios mais
avançados podem surgir anemia e seus sintomas associados,
e tumor palpável no quadrante inferior direito. Nos
tumores de cólon esquerdo obstipação intestinal
progressiva, fezes afiladas, escuras ou eventualmente
com sangue são mais freqüentes; também pode
ocorrer alternância entre diarréia e
constipação.(5,6) Nos
tumores de reto o sangramento é freqüente, misturado
ou não com fezes, muco ou
pús.(1,6) O tenesmo acompanhado ou não de diarréia e sensação de
evacuação incompleta são
freqüentes.(6)
Fístulas êntero-vesicais apresentam
variadas causas, mas as principais são: doença
diverticular, neoplasia colorretal, de bexiga, útero e próstata,
Doença de Crohn, trauma e radiação. Geralmente
manifestam-se com infecção do trato urinário e menos
comumente com pneumatúria e fecalúria. No momento do
diagnóstico a cistoscopia pode identificar a localização da
fístula na bexiga, mas a tomografia computadorizada (TC) é
o exame mais usado atualmente nos casos de
fístula êntero-vesicais, pois possibilita diagnóstico do
segmento intestinal acometido e com grande possibilidade de
identificação do local das
fístulas.(8)
O envolvimento maligno secundário da
bexiga se dá mais freqüentemente por extensão direta de
lesões primárias em órgãos vizinhos, como o colo
uterino, útero, próstata e reto, em ordem
decrescente.(14)
Em estudo recente com 380 pacientes, complicações pelos tumores ocorreram em 9,7% dos
casos (37 pacientes), sendo 20 casos (5,3%) de
obstrução retal, 11 casos (2,9%) de fístulas (3 casos de
fístulas retovaginais, 2 casos de fístulas retouterinas, 4
casos de fístulas retovesicais, 2 casos de fístulas retoileais)
e 4 casos (1,1%) de perfuração intestinal com
peritonite fecal. Na distribuição por décadas, verifica-se que
as incidências de complicações foram as seguintes:
15,9% (13 casos) em década de 60, 10,7% (15 casos) na
de 70, 7,8% (8 casos) na de 80 e 1,8% (1 caso) na
década de 90. Nota-se 4 casos de fístula reto-vesical
(1,1%), sendo esta complicação não encontrada na década
de 90, e com decréscimo de complicações
estatisticamente significativo ao longo das quatro décadas,
provavelmente em decorrência de melhor assistência
médica.(10)
Quando a partir dos dados da história se faz
a suspeita de câncer colorretal, o exame mais
importante é o proctológico, incluindo inspeção, toque
(detecta a lesão retal e avalia o grau de infiltração na
parede intestinal, auxiliando no estadiamento e na decisão
da estratégia cirúrgica), anuscopia e
retossigmoidoscopia, com biópsia da lesão, além do exame clínico do
abdome.(5,6,10) O enema opaco e a colonoscopia, além
de corroborarem o diagnóstico feito pelo
exame proctológico, têm como finalidade diagnosticar
outras doenças associadas do intestino grosso, como
cânceres colorretais e pólipos colorretais sincrônicos,
além de outras doenças concomitantes. Há uma discreta
diminuição do uso do enema opaco ao longo das
últimas décadas, pelo conseqüente aumento do uso
da colonoscopia, estatisticamente significativo ao longo
das duas últimas décadas.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes não
integra o arsenal de diagnóstico, mas sim o exame
de revisão periódica de pessoas acima de 40 anos de
idade, sendo sua positividade um indicador para
colonoscopia.(10)
O CEA eleva-se no câncer colorretal,
principalmente nos estádios avançados. Níveis elevados
no pré-operatório estão associados a pior
prognóstico.(5,9,15) Não deve ser utilizado como método de
diagnóstico precoce, mas sim no acompanhamento de doentes
operados ou em quimioterapia; elevações de CEA
sugerem recidivas ou progressão da
doença.(5,15)
O estadiamento da doença fica a cargo de vários outros exames (radiografias simples de
abdome, provas funcionais hepáticas e enzimas
plasmáticas, marcadores tumorais, radiografias de tórax e de
ossos, ultra-sonografias abdominais e pélvicas
e endorretais, tomografias abdominais e pélvicas,
ressonância magnética, cintilografia, citometria de
fluxo, radioimunoensaios), laparoscopia, laparotomia
exploradora, exame urológico, ginecológico e
neurológico, e tantos outros específicos para cada
caso.(10)
O tipo histológico mais freqüente é
o adenocarcinoma.(1,6,7,10,14) Pela própria
natureza histológica, o adenocarcinoma é o câncer de maior
incidência nos cólons e no reto com ocorrência
entre 1,2% e 7,3%. Adenocarcinomas retais são
carcinomas que desenvolvem a partir da proliferação ou
hiperplasia das células epiteliais das glândulas mucosas
(pólipos neoplásicos adenomatosos) ou das próprias
vilosidades coriais das mesmas (pólipos adenomatosos vilosos
ou papilares).(10)
A classificação anatomopatológica de
Dukes é largamente utilizada e tem grande importância para
o prognóstico dos doentes
operados.(6,14) Nesta classificação os tumores são divididos em três categorias:
1) Categoria A: Tumor limitado à parede do intestino,
sem penetrar a serosa ou a gordura perirretal; 2)
Categoria B: Tumor já penetrou até serosa ou a gordura
perirretal, mas ainda não existe disseminação linfática; 3)
Categoria C: Presença de metástases para os gânglios
linfáticos.(11) Na classificação de Dukes modificada
por Astler-Cooler, a categoria B pode ser dividida em
B1 (tumor invade muscularis propria), B2 (invasão de
tecido adiposo), B3 (invasão de órgãos adjacentes),
a categoria C pode ser dividida em C1, C2 e C3, e
indica comprometimento linfonodal, e a categoria D
indica disseminação metastática à
distância.(5,9,12,14)
Há estudo demonstrando que a maioria dos
casos de cirurgia de urgência encontra-se em um
estádio avançado com comprometimento linfonodal, e na
casuística nenhum desses pacientes encontrava-se no estádio
A.(1)
O objetivo primário do tratamento é a
ressecção completa do segmento acometido juntamente com a
drenagem linfática associada. Os tumores localizados
na região do sigmóide e na porção superior do reto são
ressecados pela via anterior, com remoção de cólon
normal, tanto proximal como distal à lesão; as técnicas
de sutura por meio de grampos possibilitam uma
ressecção que poupa o esfíncter, e pode ser realizada numa
alta porcentagem de casos. As lesões perfuradas são
tratadas em geral com ressecção primária e colostomia
seguida de fechamento subseqüente alguns meses após
a cirurgia, entretanto, alguns pacientes podem
necessitar de uma colostomia permanente.(9)
O acompanhamento deve ser feito por no
mínimo 5 anos, para se detectar precocemente
recidivas locais ou a distância que sejam passíveis de
tratamento.(6) Existe trabalho recente mostrando
significante diferença estatística em relação às metástases
observadas em cirurgias de urgência, em comparação
com as observadas em cirurgias eletivas, o que realça
a importância do diagnóstico precoce e terapêutica
radical para as neoplasias
colorretais.(1) Devem ser realizados exames complementares seriados,
acompanhado de exame físico minucioso. Estes exames são
a colonoscopia, o ultra-som abdominal, radiografia
de tórax, dosagem seriada do CEA, TC de abdome e
pelve, e em casos de tumores retais, ultra-som endorretal.
A periodicidade dos exames deve ser constante,
especialmente nos dois primeiros anos de
pós-operatório, quando a maioria das recidivas
acontece.(6)
CONCLUSÃO
No caso acima relatado foi mostrado um adenocarcinoma colorretal, pouco encontrado na
faixa etária deste paciente, que evoluiu com uma fístula
para a bexiga. Fístulas entero-vesicais não apresentam
como principal causa a neoplasia colorretal, bem como
o envolvimento maligno secundário da bexiga
pouco freqüentemente se dá por extensão direta de
lesões primárias do reto. Os sintomas iniciais como
infecção urinária refratária à terapêutica, pneumatúria e
fecalúria são patognomônicos de comunicação entre o
intestino e o aparelho
urinário.(8) Neste caso manifestou-se
com infecção do trato urinário e com fecalúria, que é
pouco comum no momento do diagnóstico deste câncer.
Não foi encontrado descrito nenhum caso de presença
de material alimentar como jaboticabas na cavidade
da bexiga, como conseqüência de uma fístula
reto-vesical. O tipo histológico revelou adenocarcinoma, o que
não difere da literatura estudada. A
classificação anatomopatológica de Dukes modificada por
Astler-Cooler revelou estádio B3, mas nos casos de
cirurgia de urgência há predomínio de estádio avançado,
com comprometimento linfonodal, que não foi
encontrado na peça cirúrgica. O acompanhamento
pós-operatório deve ser rigoroso, pelo estádio avançado encontrado
e pela maior presença de metástases observadas em
cirurgias de urgência em comparação com as
encontradas em cirurgias eletivas.
ABSTRACT: The colorectal cancer is a very frequent tumor and it is responsible for a high mortality. The main histological type found is the adenocarcinoma. Usually attacks rectum and sigmoid and the most common symptoms results from the bowels habit disturb. It is very uncommon to initiate with a fistula diagnosed between bowel and bladder. This case is about a 44-year-old man that had a fistula rectourinary and this toke to the diagnosis of a colorectal adenocarcinoma. The objective of this study is to report an uncommon manifestation of this type of neoplasm that showed up with an unusual complication in the moment of the diagnosis. Besides it is a revision of the Medical literature about this subject.
Key words: Colorectal cancer, adenocarcinoma, fistula.
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Endereço para correspondência:
Cláudio Ferreira Mendonça
Av. Getúlio Vargas nº 127, Centro
CEP: 38400-299
Uberlândia- MG
E-mail: celimendonca@uol.com.br
Fax: (34)3234-2628
Recebido em 05/06/2006
Aceito para publicação em 18/02/2008
Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, HC-UFU, Uberlândia - MG - Brasil.