ARTIGOS ORIGINAIS
COMO O COLOPROCTOLOGISTA BRASILEIRO VÊ A DOENÇA HEMORROIDÁRIA - ANÁLISE DE DADOS COLHIDOS DE QUESTIONÁRIO DIRIGIDO AOS ESPECIALISTAS FILIADOS À SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA
How Brazilian Coloproctologists See Hemorrhoidal Diseases - Analysis of Data Collected from a Questionnaire Answered by Specialists Members of the Brazilian Society od Coloproctology
Geraldo Magela Gomes da Cruz1; Isabella MendonÇa Alvarenga2; JosÉ Roberto Monteiro Constantino2; MÔnica MourthÉ de Alvim Andrade3; Daniel Martins Barbosa Medeiros Gomes3; FlÁvia Fontes Faria3; Rodrigo GuimarÃes Oliveira3
1 Mestre, Doutor e Professor Titular de Coloproctologia, Coordenador do Grupo de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte e Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (GCP-SCBH e FCMMG), TSBCP, TALACP, TISUCRS, FASCRS; 2. Assistentes do GCP-SCBH e FCMMG e membros afiliados da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 3. Residentes do GCP-SCBH e FCMMG.
CRUZ GMG; ALVARENGA IM; CONSTANTINO JRM; ANDRADE MMA; GOMES DMBM; FARIA FF; OLIVEIRA RG. Como o Coloproctologista Brasileiro Vê a Doença Hemorroidária - Análise de Dados Colhidos de Questionário Dirigido aos Especialistas Filiados à Sociedade Brasileira de Coloproctologia. Rev bras Coloproct, 2009;29(2): 174-191.
Resumo: A análise das 52 respostas dadas pelos 77 especialistas ao questionário permite as seguintes conclusões: Epidemiologia: A média temporária de exercício profissional foi 18,6 anos; os 77 especialistas atenderam ± 1.097.860 pacientes, tendo diagnosticado DH em ± 393.763 (35,86%), tendo operado ± 102.400 pacientes (± 26%). A média aproximada de incidência de DH por gênero foi de 42% em homens e 58% em mulheres, e de hemorroidectomia de 43% em homens e 57% em mulheres, sendo as incidências de DH por faixas etárias: até 20 anos, 7%; de 21 a 40 anos, 40%; de 41 a 60 anos, 40%; e acima de 60 anos,13%. Tratamento clínico e não intervencionista: o tratamento clínico foi dispensado a ± 291.363, e ± 81,5% foram tratados com cuidados higiêno-dietéticos, pomadas e cremes. O tratamento intervencionista não cirúrgico de escolha foi a LE (94,0% dos especialistas), mais indicada em DH interna grau II (85,2%), com preferência de abordagem de um mamilo por sessão (74,1%), e preferência pela não realização de plicomectomia (67,1%), sendo os graus de satisfação ótimos e bons de 91 %. A LE foi feita em ± 48.273 pacientes (12,50%), tendo a maioria (42 médicos; 53,95%) negado complicações, destacando-se, dentre os que admitiram complicações, 69 casos de hemorragia que levaram à revisão (0,142% de 48.273 LE). Hemorroidectomia: a média anual foi de ± 80,34 cirurgias, totalizando 102.400, sendo a principal indicação cirúrgica a intensidade de sintomas independentemente do grau da DH (64,47%), com preferência pela técnica aberta de Milligan-Morgan (65,79%) seguida pela fechada de Ferguson (21,05%). A preferência anestésica absoluta foi pelos bloqueios raqueano (52,63%) e peridural (26,32%), os posicionamentos preferidos foram em canivete (44,73%) e ginecológica forçada (22,37%) e ginecológica (21,05%), e o regime preferido o hospitalar (78,94%), sendo 55,26% com pernoite (55,26%) e 23,68% sem pernoite. O uso de antibióticos foi preferido por 77,0%, sendo 47,0% em casos especiais e 30,0% de rotina, sobretudo a cefalosporina de segunda geração (13,0%) e associação de metronidazol com aminoglicosídeo (7,5%). Pós-operatório: os antiinflamatórios (29,0%), paracetamol (21,5%), morfina (15,3%) e diclofenato sódico (13,0%) foram os analgésicos preferidos. O toque retal (TR) foi feito de rotina por 44 especialistas (57%), 34,5% como finalidade de detectar uma possível estenose e 25,5% para impedir o progresso de uma eventual estenose anal. Dentre as complicações pós-operatórias destacaram-se a hemorragia (52% dos especialistas) e a estenose anal (9% dos especialistas). 58 (75,0%) enviam o material, de rotina, para exame histopatológico; 55,52% não admitem cirurgias concomitantes à hemorroidectomia; 57,89% preferem o tratamento clínico em trombose hemorroidária. PPH: 35 (45%) nunca usaram e 38 já usaram o PPH (49%); dos 38 17 (22%) não continuaram a usá-lo e 21 continuaram; dos 35 especialistas que admitiram nunca ter usado o PPH, 62% não experimentaram e nem têm disposição para fazê-lo; dos 17 especialistas que experimentaram PPH, mas não continuarem a usá-lo, 42,85% por que não gostaram dos resultados, que são inferiores à técnica usada por cada um, 21,42% por que os custos são proibitivos e 21,42% por que os convênios não pagam; dos 42,85%. Nos 487 casos de PPH feitos por 12 especialistas foram necessárias aplicações de pontos extras em 55 pacientes (11,29%); foram observadas sete complicações pós-operatórias, das quais quatro estenoses (0,8%), duas hemorragias (0,4%) e um resultado insatisfatório com indicação de hemorroidectomia (0,2%).
Descritores: Doença hemorroidária; questionário sobre DH; Coloproctologistas brasileiros.
INTRODUÇÃO
A doença hemorroidária (DH) é uma
doença cosmopolita, não havendo exceções à sua imensa
incidência na humanidade. Paralelamente ao fato de
ser uma das doenças mais estudadas, é, também, das
mais desconhecidas, sendo seus conhecimentos eivados
de crendices, atavismos e folclores, mandingas, rezas
e benzeduras.
Muitos aspectos importantes cercam a DH, desde o diagnóstico ao pós-operatório. Em
decorrência de as perdas de sangue vermelho vivo pelo
ânus serem o principal sintoma provocado pela DH (e
também pelo câncer colorretal), não estando o
especialista atento para tal fato, certamente amargará erros
diagnósticos graves. O diagnóstico de DH jamais pode
incentivar o especialista a terminar a propedêutica,
lembrando-se sempre de que o câncer colorretal pode
incidir em indivíduos portadores e não portadores de DH.
Os vários tratamentos para DH incluem
abordagens clínicas, não-cirúrgicas e cirúrgicas. Dentre
os primeiros devem ser salientados, desde medidas
higiênicas e dietéticas até medicações que atenuam seus
mais variados sintomas, como ardência, dor, prurido,
dentre outros. O arsenal de abordagens não-cirúrgicas
inclui escleroterapia, crioterapia, ligadura elástica
e fotocoagulação. As técnicas cirúrgicas, que
basicamente são descritas como de cinco naturezas básicas -
aberta, fechada, semifechada, amputativa e com PPH
- multiplicam-se às dezenas, chegando ao ponto de
quase toda equipe desenvolver toques pessoais sobre as
várias técnicas básicas citadas. Formas de incisão da pele e
da mucosa no processo de exérese de mamilos,
independentemente da técnica utilizada pelo especialista,
variam de tesouras ou bisturi de lâmina fria, a
eletrocautérios, diatermia, bisturis à laser, bisturis harmônicos.
O regime de cirurgia é, também, um ponto
muito controverso, havendo especialistas que operam a
DH com o paciente em regime ambulatorial, em regime
de day-patient (paciente-dia) e em regime de
internação formal. Para uns a anestesia melhor é o
bloqueio raqueano, mas para outros é o bloqueio peridural,
a anestesia geral a anestesia local, a analgesia
associada a qualquer das formas de anestesia.
Da mesma forma, as posições do paciente
em mesa cirúrgica variam de especialista para
especialista: decúbito ventral, posição de Sims, posição
em jacknife (canivete), litotomia ou posição ginecológica.
Cuidados pós-operatórios dividem os que
se dedicam a operar pacientes de DH, sendo
constantes discussões sem fim sobre conteúdos
pós-operatórios adotados por cada um: antibióticos, dietas, laxantes,
fibras, banhos quentes de assento, aplicação de
gelo, toques retais de rotina, anti-inflamatórios,
analgésicos, relaxantes musculares, repouso.
Enfim, DH é um tema sempre presente quando dois coloproctologistas se encontram para
conversar sobre sua especialidade, pois é uma doença de
elevada prevalência na clínica coloproctológica,
admitindo, alguns especialistas, representar a DH até 30%
de seus pacientes.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é analisar as
respostas a um amplo questionário com 52 perguntas
sobre doença hemorroidária (DH) enviado pelo Grupo
de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte
e Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
(GCP-SCBH-FCMMG) aos sócios da Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e veiculado no site da
referida sociedade. O questionário continha 52
perguntas, tendo o GCP recebido as respostas de 77
especialistas. A finalidade específica do questionário era
de ilustrar um livro sobre o assunto, embora de forma
limitada, em decorrência da própria finalidade. Este
trabalho se propõe aprofundar o assunto e ilustrar o
mesmo de forma mais abrangente.
MATERIAL E MÉTODO
O questionário com 52 perguntas sobre DH
enviado aos especialistas através da Sociedade
Brasileira de Coloproctologia continha dois tipos de perguntas:
Perguntas conjunturais, envolvendo
números exatos, assinalando opções inquestionáveis,
referindo-se a um número previamente conhecido - os 77
especialistas que responderam ao questionário. Assim,
as respostas dadas a qualquer questionamento
conjuntural foram passíveis de tratamento estatístico. Servem
como exemplos: "Qual a técnica cirúrgica de sua
preferência para hemorroidectomia?", "Qual a anestesia de
sua escolha para hemorroidectomia?", "Você já
usou PPH?".
Perguntas envolvendo números e que
são respondidas com valores aproximados, como, por
exemplo: "Quantas hemorroidas, aproximadamente, você
já operou em sua vida profissional?", "Qual a
proporção presumida de homens e de mulheres você operou
de DH?" É evidente que os números enfatizados nas
respostas a tais tipos de perguntas são números
aproximados, presumíveis, e, portanto, sem condições de
tratamento estatístico, a menos que precedidos do
sinal "±" e referidos por "cerca de", com abordagens
apenas de porcentuais, servindo as porcentagens
"aproximadas" para avaliação de tendências.
Foram usadas as seguintes siglas e abreviaturas com finalidade de se evitarem cansativas
repetições textuais: DH (doença hemorroidária), LE
(ligadura elástica), TR (toque retal), PPH
(procedimento para hemorroidas prolapsadas - procedure
for prolapsed haemohrroids), ± ("cerca de",
"aproximadamente").
Foram as seguintes as perguntas formuladas no questionário:
1. Quantos anos você tem de exercício
profissional?
2. Quantos pacientes, independentemente das várias fontes, você acha que deva ter atendido,
como primeira consulta, desde que mantém consultório
de coloproctologia?
3. Quantos casos de DH você acha que deva ter diagnosticado como doença principal?
4. Quantos pacientes você acha que deva
ter operado de DH?
5. Qual a proporção aproximada (%) de
pacientes operados de DH em relação aos pacientes
portadores de DH aos quais você indicou cirurgia?
6. Qual a proporção aproximada, por
gênero (masculino e feminino), de diagnóstico de DH (%)?
7. Qual a proporção aproximada, por
gênero (masculino x feminino), de pacientes operados de
DH (%)?
8. Em quais décadas etárias você acha
que se enquadra a maioria de seus pacientes com DH (%)?
9. Independentemente dos graus da DH, de fatores e condições e doenças concomitantes, não
havendo a cirurgia, qual a abordagem clínica de sua
preferência?
10. Independentemente dos graus da DH, de fatores e condições e doenças concomitantes, não
havendo a cirurgia, qual a abordagem intervencionista
não cirúrgica de sua preferência?
11. Quando você indica ligadura elástica (LE)?
12. Qual sua técnica preferida para LE?
13. Como você faz LE, de rotina,
considerando-se três mamilos hemorroidários?
14. Havendo mamilos externos (hemorroidas mistas), você associa LE à ressecção dos
mamilos externos?
15. Em quantos pacientes, aproximadamente, você presume já ter feito
LE?
16. Tem observado alguma complicação
com a LE?
17. Se sua resposta foi afirmativa, quais e quantas foram as complicações com a LE?
18. Quando bem indicada, qual seu grau de satisfação (e de seu paciente) com LE?
19. Quando bem indicada, qual seu grau de satisfação (e de seu paciente) com a fotocoagulação?
20. Qual a sua média anual aproximada de
cirurgias para DH?
21. Quantos pacientes, aproximadamente,
você acredita que deva ter operado de DH em sua vida
profissional?
22. O que você mais leva em conta na
indicação cirúrgica da DH?
23. Indicar, com os números 1 e 2 a ordem
da técnica cirúrgica de sua preferência (com ou sem
modificações de cunhos pessoais), com percentagens
aproximadas:
24. Indicar, com os números 1 e 2, a ordem
de anestesia, de rotina, de sua preferência:
25. Indicar, com os números 1 e 2 , a
ordem das posições do paciente em mesa de cirurgia, de
rotina, de sua preferência:
26. Indicar, com os números 1 e 2, o regime
de abordagem do paciente com DH de sua
preferência:
27. Qual sua preferência no tocante
à antibioticoterapia, de rotina?
28. Se você usa antibioticoterapia de
rotina ou independentemente da forma, qual esquema
prefere?
29. Quais os analgésicos de sua
preferência? (pode marcar mais de um, enumerando a ordem
de sua preferência)?
30. Marcar quais são os vários cuidados
e medidas que você adota, como rotina, em
pós-operatórios de DH:
31. Você faz toque retal (TR)no
pós-operatório de hemorroidectomia, como rotina?
32. Se você faz TR no pós-operatório, de
rotina, destacar:
33. Se você faz TR de rotina, destacar as
finalidades:
34. Se você não faz TR de rotina no
pós-operatório, assinalar as circunstâncias em que faz o TR:
35. Quais as incidências (% aproximada)
de complicações cirúrgicas (que exigem cirurgias
corretivas) presume ter observado no pós-operatório de
suas hemorroidectomias?
36. Se você detecta sinais de estenose
anal importante no pós-operatório, até um mês depois
da cirurgia, qual sua primeira providência?
37. Em caso de hemorragia pós-operatória
grave, em que tem que levar o paciente à sala de
cirurgia, qual a sua conduta?
38. Você envia os mamilos ressecados para exame histopatológico, de
rotina?
39. Se você envia o material para exame histopatológico, quais e quantas doenças
não diagnosticadas pelo exame proctológico,
aproximadamente, você já verificou?
40. Em pacientes ASA I e hígidos, você
admite operar DH em conjunto com outras cirurgias
para outras doenças?
41. Qual a sua conduta de rotina na abordagem da trombose hemorroidária, desde que seja
um paciente sem co-morbidades e hígido?
42. Você já usou o PPH em DH?
43. Se você assinalou a opção "nunca
experimentei o PPH", especifique os motivos:
44. Se você assinalou a opção "experimentei
o PPH, mas não passei a usá-lo", especifique os
motivos:
45. Se você assinalou a opção
"experimentei, mas não passei a fazer, por que não gostei dos
resultados do PPH", especifique como adquiriu
experiência:
46. Se você assinalou a opção "experimentei
o PPH, mas não passei a utilizá-lo, por que não gostei
dos resultados do PPH", especifique por que não gostou:
47. Se você assinalou a opção "experimentei
e passei a fazer o PPH em todos ou em quase todos
os meus pacientes com DH", especificar as
vantagens que verificou:
48. Se você assinalou a opção "experimentei
e passei a fazer o PPH na maioria dos pacientes
com DH", assinalar quais são "a minoria":
49. Se você assinalou a opção "experimentei
e passei a fazer o PPH em alguns casos selecionados
de DH", especificar quais são os casos selecionados:
50. Se você tem feito o PPH, como rotina,
informar quantos casos de PPH, aproximadamente,
você já fez:
51. Para os que responderam à pergunta
do item # 9, informar quantas das eventualidades
per-operatórias já observou:
52. Se você tem praticado o PPH (item # 9 afirmativo), qual foi a incidência das seguintes
complicações observadas no pós-operatório:
RESULTADOS E DISCUSSÃO DAS RESPOSTAS
1. Tempo de exercício
profissional: A média temporária de exercício profissional dos
77 coloproctologistas que responderam ao
questionário foi 18,6 anos, com os extremos de dois e 46 anos
(figura 1).
Figura 39 (pergunta 49) - Se você assinalou a opção
"experimentei e passei a fazer o PPH em alguns casos selecionados de DH
(18 especialistas), especificar quais casos são os selecionados:
DH com prolapso hemorroidário (12; 66,66%); DH com
prolapso mucoso (18; 100%); processos hemorroidários
circunferenciais (12; 66,66%); DH com pequeno componente cutâneo (8;
44,44%); e outros 1; 5,50%). |
Figura 40 (pergunta 51) - Se você tem feito PPH de rotina
ou eventualmente, informar quantas e quais
eventualidades peroperatórias já observou: aplicaram pontos extras para
coibir sangramento (55 casos; 11,29%); aplicaram sutura para
coibir lesão de parede posterior da vagina (nenhum caso; 0%). |
ABSTRACT: Analysis of a questionnaire with 52 questions about hemorrhoidal disease (HD) answered by 77 Brazilian specialists allowed the following conclusions: Epidemiology: The meantime of medical practice was 18.6 years; the 77 specialists attended ± 1,097.860 patients, HD being diagnosed in ± 393,763 (35.86%), and ± 102,400 patients (± 26%) undergoing surgical treatment. The approximate incidence by gender of HD was 42% in men and 58% in women, and the incidence of surgery 43% in males and 57% in females. The incidences of HD according to age were: 7% under 20 years, 40% between 21 and40 years, 40% between 41 and 60 years and 13% above 60 years of age. Clinical and non surgical treatment: clinical approach for HD was carried out in ± 291.363 patients. The non surgical treatment of choice was rubber band ligation (94,0% of the specialists), mainly for second grade internal hemorrhoids (85.2%), being the most common procedure the approach of a single ligation by each session (74.1%), without plicomectomy (67.1%). Satisfaction grade reached 91.0% (good and optimal). Rubber band ligation was used in ± 48,273 patients (12.50%), no complication being reported by most of the specialists (42 specialists, 53.95%), being hemorrhage the most common complication (69 cases, 0.142% of 48,273 ligations). Hemorrhoidectomy: 102,400 hemorrhoidectomies were performed by the 77 specialists, being the intensity of anal symptoms the main indication for surgery despite of the grade of the HD (64.47%). Open hemorrhoidectomy (Milligan-Morgan) was the most used technique (65.79%) followed by closed hemorrhoidectomy (Ferguson) (21.05%). The most used anesthesia were spinal blocks, being 52.63% of raquianesthesia and 26.32% of peridural anesthesia. Knife position was the number one in preference (44.73%), followed by forced gynecologic position (22.37%) and regular gynecological position (21.05%). Most of the specialists preferred to perform hemorrhoidectomy in hospitalized patients (78.94%), being 55.26% as full day patients (55.26%) and 23.68% as day-patient. Antibiotic therapy was admitted by 77.0% of the specialists, being 47.0% in selected cases and 30.0% as routine; second generation cefalosporin was the most used antibiotic (13.0%) followed by the association of metronidazol and aminoglycoside (7.5%). Post operatory: Among the analgesics used anti-inflammatory occupied the first place (29.0%), following paracetamol (21.5%), morphine (15.3%) and sodium diclophenate (13.0%). Routine rectal touch was carried out by 44 specialists (57.0%), being 34.5% with the aim of detection a possible anal stenosis and 25.5% to forbid the progress of an eventual stenosis. Among several post operatory complications called the attention the hemorrhage (admitted by 52.0% of the specialists) and anal stricture (9.0% of the specialists). 58 specialists (75.0%) ordered routine histopathology examination of the resected specimens. 55.52% of the specialists do not perform associated surgeries with HD. 57.89% of the specialists use clinical approach as far as hemorrhoid thrombosis is concerned. PPH (Procedure for Prolapsed Hemorrhoids): 35 specialists never tried PPH (45.0%) and 62% of them have never tried and do not feel like trying the technique. 38 specialists stated they tried this procedure (49.0%); 17 (22.0%) did not continue with PPH while 21 continued to use the technique. Of the 17 specialists 42.85% did not pursued using PPH because they did not like the results (not so good as the surgical techniques they use); 21.42% because the costs of the procedure are prohibitive; and 21.42% because the plans of health insurance companies they are affiliate do not authorize the technique. In the 487 cases of PPH carried out by the 12 specialists extra hand stitches were necessary in 55 patients (11.29%) and complications were confirmed in seven patients: four cases of anal stenosis (0.8%), two cases of hemorrhage (0.4%) and one case of unsatisfactory result with indication of conventional surgery (0.2%).
Key words: Hemorrhoidal Disease; Questionnaire about Hemorrhoidal Disease; Brazilian Coloproctologists.
Referências
1. Cruz GMG. Doença Hemorroidária. Yendis Editora Ltda.,
São Paulo, SP, ISBN-978-85-7728-073-5, 2008. São Paulo,
SP, 2008.
2. Alvarenga IM, Cruz GMG, Chamone BC, Constatino
JRM, Andrade MMA, Gomes DMBM. Como o
Coloproctologista brasileiro Vê a Doença Hemorroidária. In: Cruz GMG,
Doença Hemorroidária, Ed. Yendis, ISBN-978-85-7728-073-5,
São Paulo, SP, 2008, VI; 37: 422 - 440.
3. Alvarenga IM, Cruz GMG, Chamone BC, Constantino
JRM, Andrade MMA, Gomes DMBM. Como o
Coloproctologista Brasileiro Vê o PPH. In: Cruz GMG, Doença
Hemorroidária, Ed. Yendis, ISBN-978-85-7728-073-5, São Paulo, SP,
2008, VI; 42: 528 - 535.
Endereço para correspondência:
Rua Rio de Janeiro, 2017, ap. 1401
Lourdes, Belo Horizonte (MG)
CEP: 30160-042
Recebido em 23/03/2009
Aceito para publicação em 08/05/2009
Trabalho realizado pelo Grupo de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte e Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
(GCP-SCBH e FCMMG).