ARTIGOS ORIGINAIS
ASSOCIAÇÃO DE LESÕES ANORRETAIS EM PORTADORAS DE INFECÇÃO GENITAL POR HPV E NEOPLASIA CÉRVICO-UTERINA
Analysis of Mortality in Fournier's Gangrene
JULIANA COTRIM AMARAL1, MARIA EUGÊNIA BARROS DE SOUZA CÂMARA1, PAULA GABRIELA MELO MORAIS2, LUIZA DAURA FRAGOSO DE BARROS3, MANOEL ÁLVARO DE FREITAS LINS NETO4
1 Doutoranda da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas (FAMED/UFAL), 2. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes (HUPAA/UFAL), 3. Professora do Departamento de Tocoginecologia e Pediatria da Universidade Federal de Alagoas, 4. Professor Adjunto e Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Prof.Alberto Antunes (HUPAA/UFAL).
AMARAL JC; CÂMARA MEBS; MORAIS PGM; BARROS LDF; LINS NETO MAF. Associação de Lesões Anorretais em Portadoras de Infecção Genital por HPV e Neoplasia Cérvico-Uterina. Rev bras Coloproct, 2009;29(2): 203-208.
Resumo: OBJETIVOS: Diagnosticar a presença do HPV anorretal em portadoras dessa afecção no trato genital inferior, através do exame coloproctológico com anuscopia de alta resolução. MÉTODOS: Estudo observacional e transversal realizado através de um protocolo de pesquisa, no Hospital Universitário da UFAL de Fevereiro a Julho de 2008, analisando 57 mulheres com diagnóstico prévio de infecção genital por HPV submetendo-as a uma avaliação através da anuscopia de alta resolução. RESULTADOS: A idade média variou de 31,2 anos, seis pacientes eram gestantes, 59,6% cursaram apenas o 1° grau, 73,7% tinham união estável; A idade média de menarca foi 12,6 anos e a sexarca de 17 anos. Em relação ao número de parceiros sexuais, 33,3% tiveram 2 a 3 parceiros; 68,6% apresentaram lesão intraepitelial genital de baixo grau (LGSIL), CONCLUSÕES: 89,5% não apresentavam lesões e 10,5% apresentavam através da anuscopia de alta resolução(AAR) lesões sub-clínicas perianal, vulvar e vaginal. É possível e viável ao especialista incorporar o exame de anuscopia de alta resolução para diagnóstico de HPV ano-retal na forma subclínica à sua rotina, já que é de simples execução, barato e a doença acomete pacientes sem lesões visíveis ao exame proctológico.
Descritores: Papillomaviridae; Infecções por Papilomavírus; Anormalidades Urogenitais; Anuscopia ampliada; Doenças do Ânus.
INTRODUÇÃO
O papilomavírus humano (HPV) é uma
das doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) de
maior incidência e prevalência no mundo, sendo a
infecção por este vírus o principal fator de risco para o
câncer cervical (CC). É o terceiro câncer de maior
prevalência entre as mulheres. Cerca de 80% dos novos
casos ocorrem nos países em desenvolvimento, e no
Brasil, tal doença fica em segundo lugar, perdendo apenas
para o câncer da mama.1,2
A infecção pelo HPV é altamente
prevalente, sendo detectada em aproximadamente 10% a 20%
da população sexualmente ativa entre 15 e 49 anos de
idade.2,3
Atualmente, são conhecidos mais de 100 subtipos de HPV, destes, 30 possuem tropismo pelo
trato anogenital, e são divididos em dois grupos de
acordo com o seu potencial de oncogenicidade. Os de
baixo risco (HPV tipo 6, 11, 42, 43 e 44), incluindo
os condilomas genitais, dos quais os tipos 6 e 11 são
os mais prevalentes, assim como os de alto risco oncogênico (HPV tipo
16,18,31,33,35,39,45,52,56). Quando associados a outros co-fatores, têm
relação com o desenvolvimento das neoplasias
intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino, vulva, vagina
e região anal1,4,5. Os fatores de risco clássicos para
essas neoplasias são basicamente os mesmos
relacionados à infecção pelo HPV, dentre eles,
destacam-se: início precoce das relações sexuais, vários
parceiros sexuais ao longo da vida, paridade elevada (partos
não cirúrgicos), ser jovem, tabagismo, baixo
nível socioeconômico, uso de anticoncepcional oral
prolongado, deficiências nutricionais, infecção por HIV
(vírus da imunodeficiência humana) e outras
infecções genitais causadas por agentes
sexualmente transmissíveis.3
Diferentemente dos outros cânceres
humanos, o câncer cervical é, em princípio, doença evitável,
já que apresenta evolução lenta, com longo período
desde o desenvolvimento das lesões precursoras ao
aparecimento do câncer. Apesar da eficácia dos
programas de controle de câncer cérvico-uterino, pela
realização de colpocitologia oncótica, o carcinoma
cervical mantém-se como doença de alta prevalência,
incidência e mortalidade.6
Os papilomavírus humanos infectam a pele e
a membrana das mucosas, podendo ser transmitidos
por contato cutâneo, sexual ou perinatal, a depender do
tipo de HPV e das lesões clínicas associadas a ele,
e consequentemente, induzir a formação de
tumores epiteliais benignos e malignos. Além do trato
genito-urinário, esta infecção apresenta-se sob formas
cutânea, oftálmica, respiratória superior e digestória. Dentre
estas formas, o ânus é o sítio extragenital mais comum
para cepas genitais da infecção pelo
HPV.7
Estudos preliminares demonstraram que mulheres com infecção por HPV no colo uterino
apresentam risco duas vezes maior para a presença de
infecção por HPV anal concomitante. Então, mulheres
jovens praticantes de sexo anal ou com história
positiva para neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
apresentaram risco maior para citologias anais anormais,
portanto, observou-se que mulheres com lesões de alto
grau cervicais, vaginais ou vulvares, podem beneficiar-se
do rastreamento anal.8
A maioria das infecções pelo HPV não
tem qualquer consequência clínica, mas cerca de 10 %
dos pacientes desenvolverá verrugas, papilomas
ou displasias, porém, na zona de transição do canal anal
é considerada doença pré-cancerígena, com a
possibilidade de progressão de carcinoma "in situ" para
invasor.5
O diagnóstico e tratamento são ainda
precários, levando a traumas psico-sociais e físicos, com
repercussões na produtividade, sexualidade,
equilíbrio sócio-familiar e outros índices de saúde, bem como
o aumento da incidência de
câncer.4
Com o aumento da incidência desta
infecção na população sexualmente ativa e de suas
repercussões gerais à paciente, foi proposto um estudo
transversal, a fim de conhecer melhor o
comportamento desta doença, e contribuir para ações voltadas à
apresentação e seu controle. Com este trabalho,
objetivamos diagnosticar a infecção pelo HPV anorretal em
portadoras dessa infecção no trato genital inferior, por
meio de exame coloproctológico com anuscopia de alta
resolução, para prevenção do câncer anogenital.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional e transversal onde foram estudadas 57 mulheres
sexualmente ativas, com critério de inclusão de diagnóstico
clínico, citológico, colposcópico e histopatológico prévio
de infecção genital por HPV, atendidas no Serviço
de Ambulatório de Patologia do Trato Genital Inferior
e Colposcopia (PTGIC), do Serviço de Ginecologia
do Hospital Universitário Professor Alberto
Antunes (HUPAA - UFAL), no período de Fevereiro a
Julho de 2008. Este trabalho foi submetido e aprovado
pelo Conselho de Ética da Universidade.
Os dados foram obtidos através do
preenchimento de um protocolo de pesquisa, com a
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
As mulheres foram posteriormente encaminhadas ao
ambulatório de coloproctologia do HUPAA - UFAL,
e submetidas a anuscopia de alta resolução com
um aparelho de colposcopio, o mesmo utilizado para
os exames ginecológicos.Esta alternativa amplia em
10 vezes as possíveis lesões que não são visíveis ao
exame proctológico convencional..O exame consiste
na aplicação na pele e mucosa anorretal de ácido
acético a 5% por dois minutos, retira-se o excesso do ácido e
a seguir aplica-se azul de toluidina, após realizada
esta etapa investigamos as lesões com colposcópio. Os
casos que apresentaram lesões perianais suspeitas
de HPV foram biopsiados e seu material enviado para
o Serviço de Histopatologia do HUPAA -
UFAL. As mulheres diagnosticadas com lesão anorretal
foram devidamente tratadas. O banco de dados foi
analisado através do programa SPSS (Statistical Package
for Social Sciences) for windows, versão
12.0.
RESULTADOS
Entre as 57 pacientes estudadas, com média
de idade de 31,26 anos (18-61 anos), seis (10,5%) eram
gestantes. Duas (3,5%) mulheres nunca frequentaram a
escola, 34 (59,6%) frequentaram o primeiro grau e 21
(36,9%) cursaram o segundo grau. Quarenta e duas
pacientes (73,7%) tinham situação marital tipo união estável,
14 (24,5%) eram solteiras, e apenas uma (1,8%)
divorciada. Quanto ao tabagismo 12 (21,1%) mulheres afirmaram
o seu consumo, e 45 (78,9%) negaram. (Tabelas 1 e 2)
ABSTRACT: AIM: To diagnose the presence of anorectal HPV in women with lower genital tract lesions, through rectal examination with High Resolution Anuscopy. METHODS: Observational, transversal study conducted by a research protocol in the Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes (HUPAA/UFAL) from February to July 2008, examining 57 women with a previous diagnosis of genital HPV infection by subjecting them to an assessment by High Resolution Anuscopy. RESULTS: The mean age ranged from 31.2 years, six patients were pregnant women, 59.6% had finished elementary school, 73.7% were in a stable union with a partner, the average age of menarche was 12.6 years and 17 years for the first intercourse. Regarding the number of sexual partners, 33.3% had 2 to 3 partners, 68.6% had low grade squamous intraepithelial lesion (LGSIL), CONCLUSIONS: 89,5% had no lesions and 10,5% had subclinical perianal, vulvar and vaginal lesions. It is possible and feasible to the professionals incorporate the High Resolution Anuscopy for diagnosis of HPV in anorectal subclinical lesions to their routine, it is simple,inexpensive and mainly because the disease affects patients with no visible lesions to the anorectal examination.
Key words: Papillomaviridae; Papillomavirus Infections ; Urogenital Abnormalities; Rectal diseases; Anus diseases.
Referências
1.1. Albring L, Brentano JE, Vargas,
VRA. O câncer do colo do útero, o Papilomavírus Humano (HPV) e seus fatores de
risco e as mulheres indígenas Guarani: estudo de revisão.
RBAC, 2006; 38(2): 87-90.
2. Bezerra SJS, Gonçalves PC, Franco, ES;
et al. Perfil de mulheres portadoras de lesões cervicais por HPV quanto aos
fatores de risco para câncer de colo de útero.
DST - J brás. Doenças Sex Transm. 2005,17(2): 143-148.
3. Pinto AP, Tulio S, Cruz OR. Co-fatores do HPV na
oncogênese cervical., Rev. Assoc. Med. Bras. 2002, 48 (1).
4. Magi JC, Brito SEM, Grecco ETO et
al. Prevalência de papilomavirus humano (HPV) anal, genital e oral, em
ambulatório geral de coloproctologia., Rev bras. Coloproct.,
2006,26 (3): 233-238.
5. Magi JC, Magi DAS, Reche LMC et
al. Anuscopia com exacerbação para diagnóstico de Papilomavirus humano
ano-retal na forma subclínica. Rev bras Coloproct, 2002; 22(3):
178-183.
6. Derchain SFM, Longatto Filho A, Syrjanen, KJ.
Neoplasia intra-epitelial cervical: diagnóstico e tratamento. Rio de
Janeiro, Rev. Bras. Ginecol. Obstet, 2005,27 (7).
7. Wieland U, Pfister H. Papilomavírus em patologia
humana: epidemiologia, patogênese e papel oncogênico.
In: GROSS, G.E. & BARRASO, R. Infecção por Papilomavírus
Humano: Atlas Clínico de HPV. Porto Alegre: Artmed, 1999. cap.1,
p.1-18.
8. Jacyntho C, Giraldo P. A Importância do exame
cito-anuscópico sob visão ampliada para o diagnóstico
das neoplasias intra-epiteliais anais em pacientes com
neoplasias intra-epiteliais genitais. Rio de Janeiro Rev. Bras.
Ginecol. Obstet. 2005, 27(1).
9. Nadal SR, Manzione CR. Papilomavirus Humano e o
Câncer Anal. Rev bras Coloproct, 2006; 26(2): 204-207.
10. Marana HRC, Duarte G, Quintana MS. Fatores de risco
para recidiva após tratamento de lesões provocadas pelo HPV
no trato genital feminino. Rio de Janeiro, Rev. Bras.
Ginecol. Obstet, 1999; 21(4).
11. Franco ELF. Epidemiologia das Verrugas Anogenitais e do
Câncer. In: LORINCZ, A.T. & REID, R. Papilomavírus
Humano. Rio de Janeiro: Interlivros, 1997. (2):19 _ 41.
12. Pinotti JA, Fonseca AM.; Begnoli,VR. Tratado de
Ginecologia: Condutas e Rotinas da Disciplina de Ginecologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.São
Paulo: Revinter, 2005.
13. Aleixo Neto A. Aspectos epidemiológicos do câncer
cervical. São Paulo, Rev. Saúde Pública, 1991, 25(4).
14. Nadal SR, Manzione CR. Os Agentes
Sexualmente Transmissíveis e o Câncer Anorretal. Rev bras
Coloproct, 2004; 24 (3): 274-277.
15. Figueiredo EMA.Ginecologia Oncológica. Rio de
Janeiro: Revinter, 2004.
16. Nadal SR, Calore EE, Manzione C R et
al. Incidência de Neoplasias Intraepiteliais Anais em Doentes
HIV-Positivos Portadores de Condilomas Acuminados, Comparando
Período Anterior e Posterior aos Inibidores da Protease. Rev
bras Coloproct, 2005, 25(3): 217-222.
Endereço para correspondência:
Manoel Álvaro de Freitas Lins Neto
Rua Profa Higia Vasconcelos 18/503
Ponta Verde-Maceio - AL
E-mail: mlinsneto@gmail.com
Recebido em 07/04/2009
Aceito para publicação em 01/06/2009
Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Alagoas. Maceió, Alagoas - Brasil.