ARTIGOS ORIGINAIS
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DA CITOLOGIA ANAL COM ESCOVA NO DIAGNÓSTICO DAS LESÕES CLÍNICAS PROVOCADAS PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO, COMPARANDO UMA COM DUAS COLETAS
Sensibility and Specifity of Anal Cytology with Cytobrush in the HPV Induced Clinical Lesions Diagnosis, Comparing One to Two Smears
Sidney Roberto Nadal, TSBCP1; Edenilson Eduardo Calore2; Carmen Ruth Manzione, TSBCP3; Cibelle Nunes de Arruda4; Jonathan Doyun Cha4; Fernanda Bellotti Formiga, ASBCP5; Thiago da Silveira Manzione, ASBCP5
1 Doutor pela Faculdade de Ciência Médicas da Santa Casa de São Paulo. Supervisor de Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas; 2 Livre Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Supervisor de Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas; 3 Doutor pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica de Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas; 4 Acadêmico da Liga de Proctologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 5 Médico Residente da Disciplina de Proctologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Resumo: OBJETIVO: comparar os resultados da coleta única com duas amostras para avaliar se haverá melhora da sensibilidade e especificidade do exame. MÉTODO: Foram 112 doentes masculinos HIV-positivo com doença anal pregressa ou atual pelo Papilomavírus humano (HPV). As lesões HPV induzidas foram observadas em 58 deles. Colhemos material do canal anal utilizando duas escovas (cytobrush) Comparamos estatisticamente os resultados da primeira amostra com a soma das duas coletas. RESULTADOS: dos 58 doentes com lesões clínicas, a primeira amostra confirmou a doença em 40 (69%) e a soma das duas coletas revelou lesões em 51 (88%). Os resultados mostraram sensibilidade de 69% com a primeira coleta e 88% quando somadas as duas amostras. Essa diferença foi confirmada estatisticamente. A especificidade foi menor para as duas amostras, porém sem diferença estatística. CONCLUSÃO: Concluímos que a sensibilidade foi maior e a especificidade foi semelhante quando os resultados foram obtidos com a somação das duas amostras da citologia anal.
Descritores: Neoplasia intra-epitelial, Infecção pelo papilomavirus humano, Infecção pelo HIV, Carcinoma de células escamosas, canal anal.
INTRODUÇÃO
Com o surgimento da infecção pelo vírus
da imunodeficiência humana (HIV), o
carcinoma espinocelular (CEC) anal vem aumentando nos
homens entre 30 e 40 anos de idade, especialmente nos
praticantes do sexo anal receptivo,1
eparece estarintimamente relacionado com a infecção
pelo papilomavírus humano (HPV). 2,3
O HPV é responsável pelos
condilomas acuminados e muitos deles contêm displasias.
Vários são os fatores associados à maior probabilidade do
desenvolvimento dessas displasias: a prática do sexo
anal, a soropositividade para HIV,4-7 a
imunodepressão,8 as fases avançadas da infecção pelo
HIV,9 as lesões verrucosas acima da linha
pectínea,6 as contagens de linfócitos T CD4 inferiores a 500/mm³
8,11-13 e o tipo viral do
HPV.14,15 Entretanto, o tempo de
aparecimento dos condilomas, o tratamento tópico anterior e a
associação com outras doenças
sexualmente transmissíveis não parecem representar fatores de
risco.6 Além disso, parece que o aspecto mais
importante para o desenvolvimento do CEC anal é a duração
da infecção pelo HIV.16
Essas displasias são atualmente
conhecidas como neoplasias intra-epiteliais anais (NIA), que
são as prováveis precursoras do tumor invasivo, com
clara associação com os tipos de HPV de alto
risco.6 Prova disso é a identificação do DNA do HPV nas
células tumorais, que variou entre 35 e 90% nas
diversas casuísticas
publicadas.11-15,17
O risco de progressão pode estar ligado à
severidade da NIA9,10 e, embora ainda não haja
comprovação, o tratamento dessas lesões preveniria a evolução
para carcinoma.6,8,9,11 NIA e câncer anal têm sido vistos
com maior frequência na junção escamocolunar, na
linha pectínea, que na margem anal (relação de 6:1), o que
torna necessária a avaliação minuciosa dessa região.
Devido à possibilidade de detectar as
lesões precursoras, programas padronizados
para rastreamento do câncer anal, e dos seus
precursores, e protocolos para tratamento da NIA deveriam ser
instituídos.8 Sugere-se que a maioria dos casos de
CEC anal tenha padrão biológico idêntico ao do
câncer cervical. Da mesma forma que no colo do útero, o
HPV no canal anal tem predileção pela junção
escamocelular, parecendo lógico que esfregaços celulares
colhidos dessa região possam auxiliar na detecção precoce
das lesões citopáticas provocadas pelo vírus,
selecionando os doentes para colposcopia anal, ou anuscopia
ampliada, e biópsias.
Para candidatar técnicas para tratar as
lesões precursoras, a padronização e a melhora dos
métodos diagnósticos são
essenciais,12,18 e acreditamos que a citologia anal possa servir para rastreamento,
evitando a progressão para o carcinoma
anal.19 Os vários trabalhos da literatura referiram sensibilidades para
lesões subclínicas entre 45 e
98%,14,20,21 talvez por falta de padronização quando à forma e local de coleta.
Além disso, falhas de viés intra e interobservadores
foram notadas na interpretação da
NIA,7 colocando restrições ao método e justificando esses resultados
variados.7 Também, não encontramos trabalhos sobre a
eficácia do método para lesões clínicas do canal anal,
o que seria importante, já que muitos profissionais
não dispõem do anuscópio e nem sempre o toque retal
é suficiente para sugerir sua presença.
Temos realizado citologia anal como rotina no seguimento dos doentes tratados de condilomas
anais, com sensibilidade de 74% quando a escova
foi introduzida até quatro centímetros a partir da
margem anal.22 Nenhum deles referiu dor ou sangramento
durante a coleta ou nos dias que se seguiram. No
entanto, não há consenso na literatura sobre a real
sensibilidade e especificidade da citologia na detecção da
infecção pelo HPV, bem como há dúvidas sobre
possíveis melhores resultados com a colheita de mais
de uma amostra.
Assim sendo, idealizamos estudo de
avaliação da citologia anal em doentes HIV-positivo
portadores de infecção pelo HPV, com lesões pregressas ou
presentes, utilizando duas coletas.
OBJETIVO
Avaliar a sensibilidade e a especificidade da citologia anal com escova para o diagnóstico de
infecção clínica pelo HPV no canal anal de doentes
HIV-positivo, comparando a coleta com uma segunda
amostra retirada imediatamente após a primeira.
MÉTODO
Realizamos o estudo após avaliação e
autorização da Comissão Científica e do Comitê de Ética
em Pesquisa.
Os critérios de inclusão foram:
- homens adultos, com idade superior a 18 anos, portadores do HIV,
- com presença atual ou pregressa de condilomas no canal anal;
- que assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
Nesses doentes, após a assinatura do TCLE
e antes de completar o exame proctológico com
toque retal e anuscopia, faremos a coleta do material
para citologia anal com escova apropriada (cytobrush),
da seguinte maneira:
a) afastamento das nádegas para observar
verrugas ou feridas anais na porção externa do canal anal.
b) introdução da escova fazendo
movimentos suaves de rotação até o desaparecimento completo
de suas cerdas evitando contato com as lesões
externas, quando existentes.
c) da mesma maneira a retiramos e o material foi espalhado em lâminas de vidro acondicionados
em frasco de plástico, cheio com álcool etílico a 70%.
d) realizamos coleta da segunda amostra, seguindo a mesma técnica, utilizando outra escova e
acondicionando a lâmina em outro frasco.
Os frascos foram enviados para o
Laboratório de Anatomia Patológica para colorações
pela hematoxilina-eosina e Pappanicolaou, e posterior
leitura. O mesmo patologista avaliou todas as lâminas.
Como o objetivo foi saber se a segunda coleta aumentou a eficácia do exame na detecção das
lesões induzidas pelo HPV no canal anal, a primeira
coleta serviu como grupo-controle para somas dos
resultados das duas amostras. Aplicamos os métodos
apropriados para avaliação estatística dos resultados, utilizando
o índice de 5% para rejeição da hipótese de nulidade,
e usamos a tabela 2x2, para conhecer a sensibilidade e
a especificidade.
Alguns parâmetros são obtidos da Tabela 2x2.
Os principais são:
· Sensibilidade: É a fração dos doentes que
o teste é capaz de detectar. Matematicamente,
a/(a+c).
· Especificidade (ou Taxa de Verdadeiro
Negativo): É a fração dos não-doentes que o teste é
capaz de detectar. Matematicamente, d/(b+d).
· Valor Preditivo Positivo: É a fração dos
doentes com teste positivo que efetivamente tem a
doença. Matematicamente, a/(a+b).
· Valor Preditivo Negativo: É a fração dos
doentes com teste negativo que efetivamente não tem
a doença. Matematicamente, d/(c+d).
Os resultados obtidos foram submetidos ao teste de comparação de duas amostras aceitando os
resultados quando a probabilidade do acaso for menor
ou igual a 5%.
RESULTADOS
Colhemos amostras de 112 doentes masculinos com idades variando entre 18 e 62 anos e
com média de 38 anos. Todos tinham história pregressa
ou atual de verrugas anais. O procedimento foi
realizado sem a necessidade de anestesia, devido não causar
dor ou desconforto.
Durante o exame proctológico, incluindo anuscopia, identificamos lesões HPV induzidas no
canal anal de 58 doentes. Neles, a primeira amostra
foi positiva em 40 (69%). Observamos a presença de
NIA em outros 11 doentes cujo resultado da primeira
coleta foi negativo, aumentando a eficácia para 88%. A
análise estatística (÷ quadrado) confirmou a diferença
(p = 0,001) (Tabela 1)
ABSTRACT: OBJECTIVE: The aim of this study was to know if two smears may have better sensibility and specificity than a unique smear for anal cytology. METHOD:.There were 112 patients, males, HIV-positive, with current or previous anal HPV-induced lesions. Proctological examination revealed clinical disease in the anal canal of 58 of them. Smears were collect with cytobrushes. We compared results of the first smear to a sum of this with a second one. RESULTS: First smear was positive in 40 patients (69%), and with both smears this incidence reached 88%. Results showed sensibility of 69% to the unique smear, and 88% when both were summed. Statistics revealed significant difference. Specificity was higher when both smears were summed, but statistics showed no difference. CONCLUSION: We concluded sensibility of anal cytology was better and specificity was similar when results were obtained with a sum of two smears.
Key words: Intra-epithelial neoplasia, Human papillomavirus infections, HIV infection, Squamous-cell carcinoma, anal canal.
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Endereço para correspondência:
SIDNEY ROBERTO NADAL
Fone/Fax: (11) 3082-4942
E-mail: srnadal@terra.com.br
São Paulo, SP
Trabalho realizado pelas Equipes Técnicas de Proctologia e de Anatomia Patológica do Instituto de Infectologia Emílio Ribas e pela Liga
de Coloproctologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Recebido em 10/08/2009
Aceito para publicação em 17/09/2009
Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis, São Paulo, S.P.