OPINIÕES E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
DOR POSTERIOR BAIXA E DOR PÉLVICA: - O QUE INTERESSA AO PROCTOLOGISTA?
Lower Back And Pelvic Pain: - What Does Concern to the Proctologist?
JÚlio CÉsar M Santos Jr., TSBCP
1Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.
SANTOS JR. JCM. Dor Posterior Baixa e Dor Pélvica: - O Que Interessa ao
Proctologista? Rev bras Coloproct, 2009;29(3): 393-403.
Resumo: Um do mais intrigante e frequente sintoma de doenças agudas ou crônicas é a dor, sobretudo quando aparece sem
um substrato anatomo-patológico facilmente identificável, o que dificulta o tratamento e favorece sua persistência. A dor
crônica, generalizada ou localizada, transtorna a vida da pessoa, cuja qualidade é significativamente afetada na proporção da
intensidade e continuidade da dor. A dor pélvica e a dor posterior baixa são sintomas relativamente comuns, principalmente por
estarem relacionados etiologicamente com mais de uma centena de doenças _ desde as que são de origem infecciosa até as
inflamatórias inespecíficas, passando pelas que são decorrentes de alterações osteomusculares carências ou funcionais, até às neoplásicas e
às de causas indeterminadas. Além disso, há fatores estruturais sobrecarregados pelos atuais estilos de vida, não só em relação
à postura física, como permanecer sentado por longo período de tempo, mas também por falta de exercícios que deveriam
ser praticados como preparo para o cotidiano. Soma-se, ainda, a estimativa de que 60% das pessoas estão na faixa do sobrepeso e
25% são obesas. Pela frequência de aparecimento e por sua relação com os órgãos pélvicos, a dor pélvica e a dor posterior baixa,
cuja investigação pode envolver profissionais de várias áreas, devem ser do obrigatório interesse do médico coloproctologista.
Descritores: Dor pélvica, Dor posterior baixa, Dor anal, Proctalgia, Proctalgia fugaz, Coccigodinia, Síndrome do músculo elevador do ânus, Síndrome do assoalho pélvico.
A dor pélvica e a dor posterior baixa são
sintomas relativamente comuns, principalmente por
estarem relacionados etiologicamente com mais de
uma centena de doenças - desde daquelas que são de
origem infecciosa até as inflamatórias inespecíficas,
passando pelas que são decorrentes de
alterações osteomusculares carências, funcionais,
pelas neoplásicas e pelas de causas indeterminadas.
Na área da Coloproctologia, as causas
mais comuns de dor, na região pélvica, são
facilmente identificáveis, pois a maior parte delas tem origem
nas afecções anorretais de caráter inflamatório,
infeccioso ou neoplásico ou nas estruturas
adjacentes, urogenitais internas ou externas.
Assim, vamos abordar as dores decorrentes de desordens de estruturas neuromusculares e
que, muitas vezes mal investigadas, não têm seus pontos
de origens ou causas identificados e, portanto, deixam
de ser classificadas, não têm a etiologia determinada e
não são corretamente tratadas.
A importância do fato é que essa doença
complexa e comum, de etiologia frequentemente
considerada inexplicável, tanto nos
homens1-3 como nas
mulheres1,4,5 projeta alto nível de ansiedade e
depressão com os consequentes danos para a saúde e piora
na qualidade de vida dos pacientes, não só pelas
sensações subjetivas como por causa das perturbações
funcionais decorrentes6-10.
Essas dores, mesmo quando intimamente relacionadas com doenças proctológicas, podem
confundir o médico por se associarem a outros sintomas tais
como: constipação intestinal, obstrução retal, diminuição
do jato urinário, dor a ejaculação, dor posterior
baixa, dispareunia superficial e profunda, pressão
pélvica, tenesmo vesical, tenesmo uretral, frequência
urinária, urgência urinária, evacuação incompleta, micção
incompleta e disfunção erétil, com o destaque de que
esses sintomas podem estar presentes em apenas um
dos fatores etiológicos da dor pélvica, que é a síndrome
do assoalho pélvico espástico.
Assim, quando a referência é dor pélvica,
o primeiro aspecto que deve ser posto em relevo é
o anatômico, cujo arcabouço ósseo é definido por
três elementos articulados em três complexos de
juntas11. O elemento posterior é o sacro, os laterais são os
ilíacos que se unem formando as juntas sacrilíacas - direita
e esquerda - e os anteriores são dois
segmentos inominados que se juntam para formar a sínfise púbica.
A pelve, distribuído por meio do osso
sacro, suporta o peso do tronco, dos membros superiores e
do segmento cefálico que, pelas articulações dos
quadris é enviado para os membros inferiores.
O esqueleto pélvico é acabado por
estruturas ligamentares, aponevróticas e musculares. Entre
esses, formando as partes posteriores do diafragma pélvico, destacam-se os seguintes músculos:
os piriformes (direito e esquerdo) e os
músculos ísquiococcígeos (direito e esquerdo). Os piriformes
têm inserções mediais no nível da segunda e terceira
vértebras sacrais, nos ligamentos sacroespinhosos, e
laterais, nas espinhas isquiáticas. No sentido mais
caudal aos piriformes, os músculos ísquiococcígeos têm
contato de origem com a quinta vértebra sacral e com
o cóccix, também pelos ligamentos sacroespinhosos,
e, de inserção, com as espinhas isquiáticas, de um lado
e do outro. Na bacia, visto por baixo, preso nas
últimas vértebras sacrais e no cóccix há o
ligamento sacrotuberoso. A parte média e a anterior do
diafragma pélvico são formadas pelos músculos
íleococcígeos (direito e esquerdo) e pelos músculos elevadores
do ânus. Os músculos íleococcígeos vão do cóccix ao
arco tendinoso do músculo elevador do ânus que é,
também, fáscia do músculo obturador interno. Esse
arco tendinoso se estende da espinha isquiática até ao
aspecto anterior da face inferior do ramo do púbis.
Os músculos elevadores do ânus têm duas porções _
a pubococcígea, mais lateral, que tem origem na
face inferior do aspecto anterior do ramo do púbis, do
lado direito e esquerdo da sínfise púbica e inserção que
envolve a face interna do cóccix e os
ligamentos sacrococcígeos anteriores (direito e esquerdo). No
fundo do assoalho pélvico há dois orifícios: um
retropúbico, parcialmente ocluído pela membrana perineal, que é
o orifício urogenital e outro, mais posterior, que é
o anorretal. O vazio interno da pelve é ocupado
por vísceras (bexiga, ureteres, próstata, vesículas
seminais, corpo peniano, cordões espermáticos, útero e
anexos _ ovários, trompas e mesossalpinges _ fundo
vaginal, intestinos e enchimentos gordurosos, todas
recobertas pelo peritônio), e, entre essas suas estruturas, entram
e saem feixes neurovasculares, tanto os que se
destinam ao conteúdo visceral ou aos elementos constituintes
do arcabouço músculo-esqueléticos pélvicos como os
que se dirigem para a genitália externa e para os
membros inferiores.
Outro aspecto que se associa ao anatômico
e participa na gênese da dor é o moderno estilo de
vida em que as seguintes características devem ser
evidenciadas: tempo prolongado na posição sentada (em
casa, no trabalho e no carro), posturas que
sobrecarregam grupos musculares e enfraquecem outros com
prejuízo para equilíbrio do sistema locomotor, estilo
sedentário de vida e, sobretudo a falta de preparo físico. A
prática de exercícios e alongamentos com o objetivo de
se preparar para enfrentar o estresse diário não são
regras do cotidiano da maioria das pessoas.
Estima-se que 60% da população estão na faixa do sobrepeso
e 25% são consideradas obesas12. Além disso, com
a alta incidência da obesidade e com a projeção
feita pela Organização Mundial de Saúde de que, em
2015, haverá 2,3 bilhões de adultos com sobrepeso e
700 milhões de obesos no mundo12, torna-se fácil
entender o grau de pressão e de lesão que poderá ser imposto
à pelve, seus ligamentos, músculos, cápsulas
articulares e articulações estando sentado, em pé, andando
ou correndo.
Por isso tudo, em se tratando de dor
pélvica, implica-se em considerar duas categorias de
abordagens: a primeira é a mecânica que como causa de
dor, esta relacionada às alterações estruturais da parte
posterior baixa, das articulações dos quadris e das
articulações sacrilíacas; e, a segunda, são as orgânicas
entre as quais estão incluídas as seguintes estruturas: o
intestino grosso, a bexiga, os órgãos genitais internos
e todo o complexo muscular do diafragma pélvico
cujas disfunções podem provocar dor
pélvica13.
Frequentemente o paciente é capaz, com
suas informações, de guiar o médico para
diagnóstico etiológico da dor, pelo menos no que diz respeito
sobre ser a origem mecânica ou
orgânica13.
Com a atenção voltada para um universo
relativamente amplo de causas, o proctologista deve
estar apto para discernir entre dores de etiologia
muscular (devido a espasmos _ contração muscular anormal
e involuntária - e contraturas _ contração voluntária
compulsiva; relacionadas ao assoalho muscular da pelve
e aos esfíncteres anorretais) e dores de etiologia
visceral (útero e anexos, vagina, bexiga, próstata, reto e
canal anal).
Para melhor orientação didática e
facilidade no discernimento clínico dos fatores
etiopatogênicos, aconselha-se a utilização de diretrizes estruturadas
pela "International Association for the Study of
Pain" que classifica as dores pélvicas crônicas em: a.
muscular, b. neurológica, c. urológica, d. ginecológica
e anorretal.14 (Tabela 1)
Dor pélvica (muscular, neural,
urológica e ginecológica)
As dores pélvicas de etiologia
musculares mais próximas dos nossos interesses são as
relacionadas à síndrome da dor perineal e a síndrome
dolorosa do espasmo do assoalho pélvico ou
simplesmente síndrome do assoalho pélvico (SAP) que são
responsáveis por outros indesejáveis
sintomas15-18.
A SAP envolve a defecação obstruída, o
anismo e a contração paradoxal do puborretal (proctalgia
fugaz). A contração paradoxal do puborretal pode
ser observada por meio de exames eletromiográficos.
Não se trata, no entanto, de uma constatação
específica19; pode estar presente ou ausente em pacientes com
úlcera solitária do reto, bem como nos que
apresentam dor anal idiopática crônica, de etiologia
desconhecida. Nesses casos, quando a dor esta presente, ela
pode ser aliviada com a aplicação de toxina
botulínica.15,19
As dores perineais crônicas de etiologia
neural são, principalmente, decorrentes da compressão
crônica do nervo pudendo que tem como base anatômica
os processos espinhosos do ísquio; os
ligamentos sacrotuberoso, sacroespinhoso e o processo
falciforme do ligamento
sacrotuberoso20-22. A dor decorrente
dessa compressão pode ser sentida no pênis, nos
grandes lábios, no períneo e na região anorretal; é agravada
quando a pessoa está sentada e aliviada quando a
pessoa esta em pé, deitada, ou no sentada no vaso
sanitário22.
O diagnóstico presuntivo pode ser feito no
homem, com ou sem dor urogenital e sem dor
à ejaculação.
As causas urogenitais - síndromes
dolorosas crônicas relacionadas à próstata, bexiga,
uretra, pênis e escroto - são excluídas clinicamente pela
ausência de dados objetivos - clínicos e laboratoriais
- relacionados às afecções inflamatórias ou
infecciosas dessas estruturas ou de quaisquer elementos da
esfera urogenital, a iniciar pela próstata, para o que se
pode usar desde um exame físico seguido da análise de
urina colhida empregando o método descrito por
Meares e Stamey23, de antigo e incontestável valor, até
aos exames ultrassonográfico e tomográfico.
Na mulher as afecções
ginecológicas - inflamatórias, infecciosas ou estruturais - impõem
diagnóstico presuntivo de exclusão que inclui, também,
as doenças agudas ou crônicas do trato urinário
inferior24.
Excluídos os fatores etiológicos urogenitais,
no homem e na mulher, e ginecológicos, nas mulheres
- benignos ou malignos - as síndromes pélvicas
dolorosas crônicas serão investigadas tendo como alvo
o assoalho muscular da pelve.
Tendo em mente que esse conjunto muscular tem as funções de suporte, contração e relaxação,
qualquer alteração de atividade funcional que se
expresse por deficiência ou fraqueza poderá resultar em
incontinência - fecal ou urinária - e em prolapso
ou procidência de órgãos pélvicos. Por outro lado, se
a perturbação funcional for manifestada
por hiperatividade muscular, o resultado poderá ser a
resistência de fluxo pelo diafragma pélvico - tanto
urinário como fecal - o que se traduz em dificuldade na
miccção, se expressa pela constipação obstruída, pela
dispareunia superficial e profunda25,26.
O espasmo da musculatura do assoalho
pélvico é considerado um dos mais comuns fatores
etiológicos da dor pélvica crônica; as causas são múltiplas e a
dor é apenas um dos sintomas, mas é o que
desencadeia os distúrbios emocionais que por sua vez agrava e
perpetua a hiperatividade muscular14. Soma-se aos
espasmos musculares persistentes as possíveis
compressões crônicas dos nervos pudendos gerando dores
localizada no triângulo perineal anterior (vulvar, vaginal
ou escrotal) ou no triângulo perineal posterior
(anorretal)14. Relacionada ao nervo, a dor tipo queimada, do
lado direito ou do lado esquerdo, é exacerbada pela
palpação. O exame de imagem recomendado é a
ressonância magnética, meio pelo qual se podem ver as
estruturas nervosas, os músculos e outros tecidos
circunjacentes que devem ser minuciosamente analisados. O alívio
da dor pode ser obtido pelos condicionamentos que
visam obter completo relaxamento do assoalho
pélvico14, como veremos adiante.
Quaisquer embaraços referentes às
definições e classificações quando se objetiva a determinação
clínica de fatores relacionados à dor perineal crônica
pode-se recorrer à classificação estruturada
pela "International Association for the Study of
Pain", resumida em tabela publicada pela Associação
Europeia de Urologia14. (Tabela 1)
Tendo em mente essas considerações,
vamos dar destaques às dores especificamente de
etiologia proctológica que são:
1. Proctalgia fugaz e síndrome elevador
2. Síndromes dolorosas perineais crônicas
a. Coccigodinia
b. Dor perianal idiopática
1. Proctalgia fugaz e síndrome do elevador
Como o próprio nome indica, a proctalgia
fugaz (PF) é dor que, aparentemente, surge no reto
e cessa rapidamente, durando não mais que um ou
dois minutos e que recorre em intervalos irregulares
sem relação com doença orgânica. Presume-se que
seja secundária às contrações espásticas do
músculo puborretal ou de outros elementos musculares
do assoalho pélvico27-29, mas parece que o
elemento anatômico envolvido na origem da dor é a
musculatura lisa do esfíncter anal.
Entre as obras clássicas, foram Gordon e
col.30 que dedicaram maior atenção à PF. Por esta
razão, vamos seguir o texto desse compêndio para as
Relacionada ao músculo
puborretal27,31, a PF é conhecida, desde 1841, como entidade clínica,
quando foi descrita por Hall32, citado por Bassem
(ver Nathan33), como de manifestação paroxística,
ocorrendo à noite, em geral na primeira fase do sono. A dor
é variável em intensidade e não acompanhada por
alterações intestinais; difícil de ser descrita, é do
tipo visceral, embora envolva, supostamente, uma
estrutura somática31 - pode ser torturante, opressiva,
espasmódica, aguda, apertada, variando de localização,
em geral, logo acima do ânus, na região do
reto30. A dor desaparece espontaneamente e o alívio pode ser
precipitado pelo relaxamento do períneo como se faz
na micção e na evacuação
fecal33. Contudo, em estudos fisiográficos os registros de pressão intraluminal
devida às atividades motoras foram descritas no
cólon sigmoide, no sentido sigmóide-retal, e não no reto
ou na região do esfíncter anal, em pacientes estudados
no momento da dor34. Por outro lado, já foi descrito
constituição patológica do
esfíncter anal interno caracterizada por seu espessamento, hipertonicidade
e vacuolização celular com inclusão de um polímero
de glicose com grupos fosfato e sulfato que formam
pequenos corpos de estrutura elipsoides ou filamentares.
As alterações musculares se expressam aos
exames tonográfico, ulrassonográfico e
histológico35. Trata-se de condição hereditária rara que se associa à PF e
à constipação
intestinal36-42. Embora a miopatia seja
aspecto etiológico raro, transmitido geneticamente
por gene autossômico dominante, deve ser considerado
no conjunto da pouca conhecida etiologia daquela
doença.
Essas observações relacionadas ao
esfíncter anal interno se estendem, também, para aspectos
exclusivamente neuropáticos da disfunção
esfincteriana43, associada à proctalgia, como foi observado e
sugerido em estudos envolvendo membros de família com a
PF hereditária44.
Cinquenta e cinco pacientes(81%), entre 68 com PF, estudados por
Takano43, tinham sensibilidade ao longo do nervo pudendo. O bloqueio do nervo
fez com que os sintomas relativos à PF
desaparecessem, por completo, em 36 pacientes(65%) e com
melhora significativa, em 14 pacientes(25%). Sobre esses
dados conclui-se que a proctalgia fugaz poderia ter
como etiologia a neuralgia do nervo
pudendo43.
Dentro de contexto semelhante, em mulheres com dor pélvica crônica, nas quais foi postulado
a etiologia neural da dor, o resultado de ablação,
via laparoscópica, dos feixes nervosos do
ligamento uterossacral não resultou em alívio da
dor45.
A alusão aos fatos relacionados com a PF,
por outro lado, é interessante porque a disfunção do
esfíncter anal interno que provoca a hipertonia, seja de
causa conhecida ou não, além de participar na gênese
da constipação de saída e da dor pélvica, é fator
etiológico da fissura anal.
As dores pélviperineais crônicas podem
ser neuropáticas, decorrentes, como vimos acima, da
compressão crônica do nervo pudendo que tem como
base anatômica os processos espinhosos do ísquio; os
ligamentos sacrotuberoso, sacroespinhoso e o
processo falciforme do ligamento
sacrotuberoso20-22. A PF, pode estar envolvida por esse processo, cuja etiologia,
portanto, é a neuralgia do pudendo. Nessa
circunstância, ela é frequente, com incidência de 14% entre
pessoas sadias, sendo mais comum nas mulheres que nos
homens (2:1)46.
Todavia, como nas crises de dor não se
destaca nenhuma anormalidade física, outra causa
sugerida é a de origem psíquica. Vários autores, em
diferentes épocas, deram destaques a aspectos relacionados
às características da personalidade dos pacientes
com proctalgia fugaz, classificando a dor retal ora como
uma psiconeurose ou como histeria de conversão, ora
como neurastenia ou como reação
psicossomática27, com relevante atenção para o nível de ansiedade e
depressão desses pacientes47. Nessas circunstâncias, o
tratamento é
insatisfatório27,47 e sugestões que vão
desde pressão sobre o ânus, banho quente, massagens,
dilatação, até bloqueio farmacológico do grupo
muscular envolvido ou associação sistêmica de anestésicos,
analgésicos e antiespasmódicos foram
preconizadas48-51.
Assim, a complexidade etiológica dessa
entidade ou o conjunto de fatores aventados e que
podem estar eventualmente associados à causa desse tipo
de dor paroxística mais se prestam para confusão na
interpretação do evento do que para a solução do
problema.
Estão envolvidos os músculos do esfíncter
anal externo, sobretudo o segmento profundo que se
junta ao puborretal, na sua função de elevador do ânus,
que representam musculaturas estriadas, cujo
controle neural é voluntário somático e, por outro lado, o
esfíncter anal interno e a musculatura própria do reto que
são musculaturas lisas, com inervação visceral de
controle involuntário.
Definir quais dessas estruturas com suas disfunções estão mais envolvidas com a dor
espástica, não se esquecendo das neuropatias específicas
envolvendo principalmente o nervo pudendo, tem sido
trabalho difícil. A capacidade de discernir entre um e
outro fator etiológico é fundamental, pois permitiria o
delineamento para o tratamento correto.
Nos textos clássicos de
coloproctologia28-30, a proctalgia fugaz recebeu destaques de diferentes
importâncias que, de certa forma, mostram o uso
irregular de termos ou de sinonímias diferentes, para
definir a dores pélvicas que se expressam na região do reto
e do ânus e que podem estar relacionadas com
esses segmentos do intestino.
No excelente livro de texto da Sociedade Americana de Cirurgiões Cólonretais
(ASCRS)29, por exemplo, no capítulo sobre desordens do assoalho
pélvico onde se trata das "síndromes dolorosas da pelve"
(página 688), os autores definem um algoritmo que
incluem a nevralgia do pudendo, a síndrome do
elevador (espasmo da musculatura do assoalho pélvico) e
a cocciodinia. Abordam a síndrome do elevador do
ânus, com a participação de músculos estriados regionais
e fazem menção passageira à PF, a qual associam
os espasmos da musculatura própria do reto ou de
músculo do assoalho pélvico, no caso o puborretal.
Gordon30, no capítulo 39 (das paginas 1268
as 1276), entre outros assuntos, trata da cocciodinia,
da proctalgia fugaz e da síndrome do elevador. Dedica
à PF um espaço mais extenso, com a exploração
bibliográfica pertinente, mas não a separa da
síndrome do elevador; se não é assim, pelo menos julga ser a
primeira uma variação da outra, mesmo considerando
que todos os fatores envolvidos na síndrome do
elevador podem provocar proctalgia fugaz, mas que nem
sempre a proctalgia fugaz tem, na sua etiologia,
fatores relacionados com a musculatura do assoalho pélvico.
A síndrome do elevador do ânus tem
como características sintomatológicas a dor "pesada" ou
a pressão no reto, às vezes descritas como a
sensação de estar sentando sobre uma bola ou com se
tivesse uma bola dentro do reto. A dor piora quando a
pessoa se senta e melhora quando em pé ou
deitada30.
Corman28 no seu livro texto, no capítulo
16 (Desordens da defecação), na página 489, no
subtítulo - "Chronic idiopathic anal pain; proctalgia fugax,
levator syndrome; levator spasm" - trata essas entidades
como únicas. Apesar de citar alguns métodos
terapêuticos tais com o condicionamento operante,
eletro-estimulação galvânica e bloqueio caudal
com antiinflamatórios esteroidais, mostra-se céptico em
relação ao tratamento, o que ratifica a ideia
relacionada à incurabilidade da proctalgia fugaz, mencionada no
passado31.
2. Síndromes dolorosas perineais
crônicas
a. Cocciodínia
O cóccix tem sido, de forma
indiscriminada, envolvido na causa de dor perineal crônica.
Quando esse segmento ósseo parece, de fato, ser a causa
da dor, como observado num estudo envolvendo 208
pacientes52, em 31% das vezes não se pode identificar
um substrato anatomopatológico associado ao cóccix;
em 27% dos casos sua excessiva motilidade foi
fator etiológico; em 22% a dor foi causada pela luxação
posterior do cóccix; em 14% estava relacionada à
espícula óssea no cóccix e, em 5% dos casos, a dor pôde
ter origem na sua luxação
anterior50. Nesse estudo, os autores observaram que, quando a dor foi
inicialmente considerada coccígea, o substrato patológico foi
identificado em 69% dos pacientes, concluindo que, na
maior parte das vezes, os casos de coccidínia
ocorreram em conjunção com a subluxação ou hipermotilidade
do cóccix53.
Por outro lado, há várias condições que
podem ser interpretadas como causa de dor no cóccix,
entre as quais, inicialmente, se destacam as formas do
cóccix54.
O cóccix foi radiologicamente classificado,
de acordo com sua forma vista de perfil, em 4 tipos:
Tipo 1 - curvatura suave anterior com a extremidade dirigida para baixo e caudal;
Tipo 2 - a curvatura anterior (concavidade) do cóccix é mais acentuada e a extremidade é
direto, para frente;
Tipo 3 - mais agudamente angulado para frente e,
Tipo 4 - o cóccix é subluxado, nas
junções sacrococcígea ou
intercoccígea54.
Os tipos 2, 3 e 4 são os mais susceptíveis
à dor54.
O trauma é outro fator etiológico de
considerável importância, já que pode ser associado à
instabilidade do cóccix, particularmente à subluxação
posterior52. Essa proposição, no entanto, tem valor para
trauma recente52,55, por dois sugestivos motivos:
primeiro, os traumas ocorridos há mais de um mês não são
fatores que se destacam na etiologia da dor, pois a
proporção de pacientes que desenvolvem instabilidade
do cóccix e dor, quando o trauma é mais antigo é
proporcionalmente igual às pessoas que sofrem de
coccidínia sem história de trauma (55 e 53%); segundo, a
instabilidade coccígea foi constatada em 77% dos casos,
quando o trauma ocorreu a menos de um mês do
aparecimento da dor52.
Outro fator importante é o peso corporal:
índices elevados de massa corporal têm influência
significativa na etiologia da dor (a dor no cóccix é três
vezes mais frequente no obeso do que na população
normal55). Além disso, o padrão de lesão observado nos
obesos, nos pacientes de peso normal e nos pacientes
magros é bem diferente. Os obesos têm subluxação
posterior; os normais têm hipermotilidade ou cóccix
radiologicamente normal e os magros têm subluxação anterior
ou espículas ósseas no
cóccix52.
As pessoas com cóccix radiologicamente
normal - exame dinâmico - e que apresentam
coccidínia, em geral, podem ter dor secundária à tumor ou à
processo infeccioso envolvendo a adventícia coccígea
ou, então, decorrente de artrite pós-traumática
envolvendo a junção
sacrococcígea.56.
Por fim, a dor no cóccix pode ser
idiopática. Assim ela é descrita quando não se observa
alterações patológicas associadas ao cóccix. Nesses casos a
ocorrência da dor pode ter origem nos espasmos ou
em outras anomalias envolvendo a musculatura
pélvica53.
A definição do diagnóstico segue sendo
orientada para o estudo radiográfico dinâmico, como
método de primeira escolha, obtidos na posição sentada
e em pé55. A palpação dolorosa do cóccix bem como
a supressão da dor pela infiltração local com
anestésico são elementos subsidiários
recomendados55.
Qualquer outro tipo de exames mais sofisticados tal como a obtenção de imagem pela
ressonância magnética ou exame de varredura óssea com
tecnécio (Tc-99m) pode realçar sinais inflamatórios na
região sacrococcígea indicativos da hipermotilidade do
cóccix, facilmente demonstrável pela radiografia
dinâmica. Essas técnicas avançadas, então, têm lugar
quando se pretende excluir outras lesões que possam
estar sustentando a dor, tais como tumores embrionários
da notocorda, na região sacral51 ou encontrar outras
eventuais ou raras causas de dor no
cóccix57-59.
Tratamento
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico
entendendo-se que o clínico não só é o preferencial
como considerado o padrão ouro na abordagem
terapêutica da coccidínia. Para tanto, recomenda-se o uso de
analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais, menos
tempo possível sentado ou, quando sentado, o paciente
deve usar proteção adequada como almofadas em forma
de rosca tais como a câmara de ar ou de água ou
acolchoadas com algodão ou espuma; correção postural
e fisioterapia55.
O tratamento fisioterápico que envolve
massagem, mobilização e estiramento do cóccix dá
melhor resultado nos casos em que a mobilidade do cóccix
é normal o que não ocorre tanto nos casos
de hipermotilidade ou nos de subluxação do
cóccix52.
A injeção local de solução em que se
associam anestésicos de ação prolongada e esteroides (40 mg
metilprednisonade em 10 ml de bupivicaína a
0,25%) pode ser uma opção para os casos em que a
medicação analgésica oral e a fisioterapia não
proporcionaram o alívio
almejado60.
O tratamento cirúrgico pode ser a escolha
para pacientes selecionados entre os que não se
beneficiaram com as modalidades clínicas de tratamento.
Nesses casos a técnica empregada é a excisão parcial
do cóccix (segmento móvel) ou a cóccigectomia total.
Essa modalidade de tratamento tem sido, na maioria
das vezes, indicada para pacientes com instabilidade
pronunciada do cóccix (subluxação ou hipermotilidade)
ou quando a estrutura apresenta deformidades ósseas
com formação de espículas. Nessas condições, o
resultado satisfatório beneficia até 90% dos
doentes61 incluindo os que são vítimas lesões traumáticas do cóccix,
situações em que os resultados são considerados bons
ou excelentes em 88% dos casos62.
b. Dor perianal idiopática
No item que engloba esse subtítulo nós não
incluímos a síndrome do períneo descendente por
não conseguir estabelecer nexo entre essa disfunção
do assoalho pélvico e as dores pélvicas e perianais.
No entanto, há, registrado na literatura, a
concomitância de dor anal idiopática e síndrome do períneo
descendente, em até 60% dos
casos63.
Dor perianal idiopática, como as outras já
discutidas, faz parte de um conjunto de
doenças proctológicas muito estudadas, mal conhecidas e
mal tratadas. Tem como um de seus aspectos básicos
o fato de não estar relacionada com qualquer
entidade mórbida conhecida. Assim, não é possível a
demonstração objetiva de anormalidades
locais15 e a distinção entre outras síndromes que causam dor perineal se
faz pela descrição da dor e pelo exame proctológico,
sobretudo pelo toque e palpação dos músculos
dos esfíncteres. A dor se localiza no ânus e, por
transmissão, atinge o canal anal e a transição anorretal.
Varia de intensidade, mas está persistentemente presente
e pode melhorar quando o paciente senta, evacua ou quando
deita15,64. Trata-se de condição patológica
para qual não há tratamento específico; não é grave, mas
é extremamente incômoda e não é fácil de ser
curada, embora haja demonstrações de efetividade nas
técnicas de condicionamento operante e
retroalimentação positiva
(biofeedback) empregadas no tratamento de pacientes com dor anal crônica idiopática em que
as disfunções observadas são as altas pressões
intraluminal do ânus e os espasmos persistentes do esfíncter
anal externo65.
Afora toda complexidade do problema, a etiologia multivariada e indefinida e a confusa
terapêutica, os mais importantes aspectos na
aproximação médica dos pacientes com dores pélvicas são evitar
o erro diagnóstico, consequentemente o tratamento
equivocado, e aliviar a ansiedade e a perplexidade dos
pacientes esclarecendo que os sintomas,
reconhecidos, não são expressão de doença grave e nem
precursores do câncer30.
Tratamento da dor pélvica crônica -
aspectos gerais
a. Analgesia
b. Bloqueios neurais
c. Estimulação elétrica transcutânea
d. Neuromodulação sacral
e. Psicoterapia e condicionamento
operante (biofeedback)
a. Analgesia
A grande disponibilidade comercial de
analgésicos poderia ser um fator facilitador para o
terapeuta, contudo, para as dores pélvicas crônicas, não se
encontra na literatura médica a definição do papel e
dos efeitos das medicações antálgicas mais
conhecidas14. Há poucos dados sobre o uso dos
anti-inflamatórios não esteroidais e muito menos sobre os as drogas
COX2 seletivas.
Os anti-inflamatórios não
esteroidais inespecíficos e de baixa potencia deve ser
escolhidos quando a dor pélvica tem um componente
inflamatório. Os mais potentes ficam para uso alternativo
nas situações em que os anteriores não produziram o
efeito desejado. Os COX2 seletivos são preferidos,
como opção para pacientes com maior risco de
complicações gástricas ou que estão usando outras
medicações que podem induzir a sangramentos gastrintestinais
ou em pacientes com historia pregressa de
hemorragia digestiva.
As contras indicações referentes à terapia
com anti-inflamatórios são bem conhecidas e devem ser
consideradas na vigência da necessidade de seus
usos. Medicações mais potentes só vão ter lugar nas
dores pélvicas, em geral, quando elas são decorrentes
de doenças facilmente identificáveis - neoplásicas,
infecciosas ou inflamatórias - para as quais a melhor
solução, na realidade, seria obtida pela a ação direta
sobre o fator patológico responsável pela dor. Essas
drogas (opioides - morfina e sucedâneos) formam bom
par com os antiinflamatórios pelo sinergismo que há
entre eles.66
As dores pélvicas de etiologia neural
podem ser aliviadas com os antidepressivos tricíclicos ou
com os anticonvulsivantes, principalmente quando há
trauma neural e maior sensitividade central na
percepção da dor. Entre estes, a gabapentina - um
potente anticonvulsivante - tem sido escolhida com
resultados melhores do que os obtidos com o
antidepressivos67. Outro meio de atuar nas dores decorrentes de
lesões neurais é bloquear um importante canal para o
desenvolvimento e manutenção da dor crônica, a nível
central, que são os receptores para o
N-metil-D-aspartano (NMDA). O antagônico do NMDA nesses
receptores é a ketamina e ela pode ser útil no alívio da
sensitividade central das dores decorrentes de lesão nervosa
periférica68. Os bloqueadores de canal de sódio podem
alterar o número, o tipo e a distribuição dessa estrutura
e modular a sensitividade térmica, química e
mecânica69. Assim, a infusão plasmática de baixas doses de
um bloqueador de canal de
sódio70 (lidocaína, por
exemplo) pode ser usada para diminuir a sensitividade
central da dor neuropática. Uma única infusão
promove efeito por tempo prolongado. O análogo para uso
por via oral é o antiarrítmico
mexiletine71.
b. Bloqueio neural
O bloqueio neural tem caráter mais investigatório do que terapêutico, visando a
diferenciação etiológica da
dor14. Assim, evita-se o uso de neurolíticos que seriam dispensados nas
circunstâncias em que a dor tem origem em doença incurável,
como nos casos de câncer avançado.
c. Estimulação elétrica transcutânea
As fibras aferentes mielinizadas são as
estruturas alvos da estimulação elétrica cutânea e age
por ativar circuitos inibitórios segmentares. Tem
aplicação, com resultados satisfatórios nas síndromes
vesicais, vaginais e uretrais72,73.
d. Neuromodulação sacral
A estimulação elétrica de raízes sacrais
altera os reflexos neurais na pelve por modulação da
condução nervosa regional com resultados positivos
sobre pacientes com incontinência motora refratária,
entre outros distúrbios funcionais e agem também
aliviando a dor pélvica crônica, a dor neuropática, as
outras síndromes dolorosas regionais complexas, a
síndrome vesical, a síndrome da disfunção do assoalho pélvico
e a dor pélvica
idiopática74-76.
e. Psicoterapia e condicionamento
operante (biofeedback)
Em determinadas circunstâncias, a dor
pélvica é vista como um prolongamento de distúrbios
psiquiátricos e é considerada a materialização somática
da doença psíquica. Tanto a somatização como as
expressões somatiformes (síndrome de Briquet)
associadas às alterações desordenadas das funções psíquicas
podem provocar desconfortos pélvicos, mas com
sintomas que não permitem o médico responsabilizar
uma condição clínica geral, nem o efeito de uma
substância e nem mesmo a desordem psíquica revelada,
apesar de causarem invalidez e mal-estar físico,
clinicamente significativo.
A somatização é uma forma de evitar as
estratégias de confrontação e solução de problemas
psíquicos complexos. As crianças que sofrem abuso físico
e sexual desenvolvem fortes traços de somatização
que, com frequência, pode incluir a dor pélvica
crônica77. Por outro lado, os estados depressivos com seus
sintomas neurovegetativos e alterações funcionais emotivas,
psicológicas e sociais, podem, tanto no homem como
na mulher, piorar ou prolongar a dor pélvica
crônica78.
ABSTRACT: Mesenteric panniculitis (MP) and mesenteric fibromatosis (MF) are fibrotic diseases of uncertain aetiology.
Both occur most frequently in the mesentery of the small intestine, the greater omentum and the mesocolons. In its acute form,
the first clinical symptoms of MF are complications of the disease. Chronic MF is characterized by vague abdominal symptoms
and/or a palpable abdominal mass. Like mesenteric panniculitis, mesenteric fibromatosis can be diagnostically verified by
exploratory laparotomy, or diagnostic video-laparoscopy and biopsy. Here, we present two cases, one of MP and the other of MF,
with resembling clinical and tomographic aspects, as well as similarities in diagnosis, histopathology and therapy. With our
case report, we want to emphasise both similarities and differences between these two pathologies.
Key words: Pelvic pain, Low back pain, Pelvic pain syndrome, Proctalgia fugax, Spastic pelvic floor; Idiopathic anal pain.
Referências
1. Cabral, MATH. Paniculite mesentérica -Relato de Caso.
http//www.cbr.org.br/ cbradiologia2005/paineis/01/197/197
2. Moreira LBM, Pineiro RA, Melo ASA, Alves JRD, Noro
F, Marchiori E. Paniculite mesentérica: aspectos na
tomografia computadorizada. Radiol Bras. 2001;34(3): 135-140
3. Piessen G, Mariette C. Triboulet JP. Mesenteric
paniculitis. Ann Chir. 2006 Feb; 131(2):85-9
4. Mitsuru SEO, Mitsuo O, Okina S, Ohdera K. Nakashima
R. Sakisaka S l. Mesenteric panniculitis of the colon
with obstruction of the inferior mesenteric vein: report of a
case. Dis Colon Rectum. 2001 Jun; 44(6):885-9
5. Oomori, S.. Gastrointestinal: Mesenteric panniculitis of
the transverse colon.Journal of Gastroenterology and
Hepatology 2007;22:596.
6. Caron II, Savoye G, Legros JR, Collet CS, Herve S,
Lerebours E. Successful management of symptoms of
steroid-dependent mesenteric panniculitis with colchicine.Digestive diseases
and sciences. 2006 jul;51(7):1245-9.
7. Miyake H, Sano T. Kamiya J, Nagino M, Uesaka K, Yuasa
N, Oda K, Nimura Y. Successful steroid therapy for
postoperative mesenteric panniculitis. Surgery 2003; 133(1):118-9.
8. Holubar S, Dwivedi AJ, O´Connor J. Giant
mesenteric fibromatosis presenting as small bowel obstruction. Am
Surg. 2006 May; 723(5):427-9.
9. Forte MD, Brant WE. Spontaneous isollated
mesenteric fibromatosis. Dis Colon Rectum. 1988 Apr; 31(4):315-7.
10. Jaadan SAA, Rabeeah AL. Mesenteric fibromatosis: case
report and literature review. J Pediat Surg. 1999 Jul; 34:1130-2.
11. Saad RC, Silva JH, Donoso AC, Tuder RM, Baraviera
AC. Fibromatose mesentérica com invasão do cólon. Rev
Bras Colo-Proct. 1990; 1(3):102-5.
12. Teik-ying NG, Mei-Due Yang, Yung FC, Chang CH.
Resolution of hydronephrosis due to massive mesenteric
fibromatosis using cyclo-oxygenase 2 inhibitors. Urology
2007; 70(3):591e3-e4.
13. Rampone B, Pedrazzani C, Marreli D, Pinto E. Roviello
F. Updates on abdominal desmoid tumors. World J
Gastroentrol. 2007 Dec 7;13(45):5985-8.
14. Tanaka K, Yoshikawa R, Yanagi H, Gega M, Fujiwara
Y, Hashimoto TT, Hirota S, Tsujimura T, Tomita N.
Regression of sporadic intra-abdominal desmoid tumour
following administration of non-steroidal anti-inflammatory drug.
World J Surg Oncol. 2008 Feb 8;6:17.
Endereço para correspondência:
JÚLIO CÉSAR M SANTOS JR.
Av. Min Urbano Marcondes, 516
Guaratinguetá, SP
CEP: 12515-230
E-mail: instmed@provale.com.br
Recebido em 14/09/2009
Aceito para publicação em 30/09/2009
Trabalho realizado no Hospital Maternidade Frei Galvão de Guaratinguetá - S.P. - Departamento de Cirurgia e Seção de Coloproctologia.