DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
SEGUIMENTO DOS DOENTES SOROPOSITIVOS E SORONEGATIVOS PARA O HIV COM CARCINOMA ESPINOCELULAR DO CANAL ANAL
Follow-up for HIV Negative and HIV-Positive Patients with Anal Squamous Cells Carcinoma
SIDNEY ROBERTO NADAL,TSBCP1 SYLVIA HELOISA ARANTES CRUZ, ASBCP2
1Supervisor de Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas; 2 Mestre da Área de Ciências da Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Resumo: A incidência do carcinoma espinocelular (CEC) anal e das neoplasias intra-epiteliais anais (NIA) é maior nos pacientes infectados pelo papilomavírus humano (HPV), e está relacionada à imunidade e à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). A associação com viroses de transmissão sexual indica que seja tumor sexualmente transmitido. A infecção pelo HIV mudou o perfil dos portadores do CEC anal. A doença que anteriormente acometia mulheres na 6a década de vida, hoje atinge preferencialmente homens na 3ª e 4a décadas. Nos Estados Unidos, a expectativa de diagnóstico desse tumor aumentou de 19/100.000, na época pré-HAART (1992-1995), para 48,3/100.000 no período pós-HAART imediato (1996-1999) e para 78,2/100.000 pessoas por ano, nos anos mais recentes (2000-2003). O tratamento do CEC anal, descrito por Nigro em 1974, combina radio e quimioterapia. Operações de resgate estão indicadas caso haja persistência ou recidiva da doença. Estudos comparando, respectivamente, doentes imunodeprimidos e imunocompetentes vêm mostrado envolvimento linfonodal em 60% e 17%, recidivas em 75% e 6%, boa resposta à radio e quimioterapia em 62% e 85%, toxicidade a esse tratamento em 80% e 30%, e sobrevivência global de 1,4 e 5,3 anos. A contagem sérica baixa de linfócitos T CD4 prediz mau prognóstico. Quando acima de 200/mm3, os resultados são comparáveis aos observados entre os imunocompetentes.
Descritores: Carcinoma espinocelular, Infecções pelo papillomavirus, Infecções pelo HIV, Radioterapia, Quimioterapia.
A incidência do carcinoma espinocelular
(CEC) anal e das neoplasias intra-epiteliais anais (NIA) é
maior nos pacientes infectados pelo papilomavírus
humano (HPV), e está relacionada à imunidade e à
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV).1 A associação com viroses de transmissão sexual indica
que seja tumor sexualmente
transmitido.2,3
A infecção pelo HIV mudou o perfil dos
portadores do CEC anal. A doença que
anteriormente acometia mulheres na 6a década de vida, hoje
atinge preferencialmente homens na 3ª e
4a décadas.4
A atual terapia anti-retroviral (HAART) teve significativo impacto na evolução dos portadores
do HIV, devido aumentar a população dos linfócitos T
CD4 e diminuir a carga viral.5 Isso melhorou a imunidade,
reduzindo a frequência das infecções oportunistas e
das neoplasias, como o sarcoma de Kaposi e o linfoma
não Hodgkin.6 Todavia, esse esquema terapêutico não
está associado com a regressão das
NIAs7 e, contrário ao esperado, a incidência do carcinoma anal vem
crescendo na era pós-HAART.8 Nos Estados Unidos,
a expectativa de diagnóstico desse tumor aumentou
de 19/100.000, na época pré-HAART (1992-1995),
para 48,3/100.000 no período pós-HAART imediato
(1996-1999) e para 78,2/100.000 pessoas por ano, nos
anos mais recentes (2000-2003).8
Entretanto, o CEC anal foi mais diagnosticado entre aqueles que possuem contagens de linfócitos
T CD4 abaixo de 200/mm3, mesmo com carga viral
baixa,5 sugerindo associação entre o aumento da
sobrevivência proporcionado pelo HAART, a
imunodepressão prolongada e a persistência da infecção pelo HPV,
aumentando o risco da doença
neoplásica.2,5,6,9 Esses fatos induzem a que o HIV seja o co-fator que o
HPV necessita para predispor o aparecimento das
lesões precursoras e sua progressão para o tumor
anal.10
O prognóstico é pior entre os
doentes imunocomprometidos. Esses apresentam mais metástases linfonodais, maiores taxas de recidiva,
menor expectativa de vida,11,12 e pior resposta à radio
e quimioterapia associadas.13
O tratamento do CEC anal, descrito por Nigro em
1974,14 combina radio e quimioterapia.
Operações de resgate estão indicadas caso haja persistência
ou recidiva da doença. O esquema original sofreu
algumas alterações desde a sua publicação e é visto
com reservas por alguns médicos, uma vez que
doentes imunocomprometidos apresentaram pior resposta
inicial e evolução, principalmente naqueles com
contagem sérica de linfócitos T CD4 inferior a
200/mm3.15 Atualmente, doentes HIV-positivo que
apresentam CD4 superior a esse nível e carga viral
sérica indetectável não são considerados
imunodeprimidos graves e são tratados da mesma forma que
os soronegativos.16-18 Há autores que não observaram
diferenças com esse tratamento nessa população
quando comparada à dos soronegativos para o
HIV,18,19 embora outros tenham
referido aumento da toxicidade do esquema nos doentes
soropositivos.5,11-13
Estudos comparando doentes imunode-primidos e imunocompetentes vêm
mostrado, respectivamente, envolvimento linfonodal em 60%
e 17%, recidivas em 75% e 6%, boa resposta à
radio e quimioterapia em 62% e 85%, toxicidade a
esse tratamento em 80% e 30%, e sobrevivência
global de 1,4 e 5,3 anos.11-13 A sobrevivência global em
cinco anos variou entre 62,5 e 75%, dependendo do estádio do
tumor.5,18,20,21 Entre os HIV-positivos,
variou entre 20 e 100%,9,19,22,23 mas não há relato
quanto ao grau de imunodepressão e as casuísticas são
pequenas. Todavia, naqueles que receberam o esquema de drogas
anti-retrovirais,24 o número de
linfócitos T CD4+ aumentou,16 com efeito positivo no
prognóstico,22 sugerindo melhora da imunidade e
controle da doença.
O protocolo de Nigro modificado consiste em radioterapia dividida em duas fases e na
quimioterapia no início e no término do tratamento. Na primeira
fase, a irradiação é aplicada nos campos tumorais e
drenagem inguino-ilíaca, na dose de 30,6 Gy fracionada
em 17 dias. Na segunda fase, na dose total de 23,4 Gy
é aplicada no campo tumoral e na margem de
segurança, nos últimos 13 dias. Os quimioterápicos
utilizados são o 5-Fluoracil (5FU) e a Mitomicina-C (MTMC).
O 5FU, na dose de 1g/m2, é injetado por bomba de
infusão, nos cinco primeiros dias. A MTMC é utilizada
somente no primeiro dia, na dose de
10mg/m2, durante uma hora, diluída em solução de cloreto de sódio a
0,9%. A complicação mais comum desse esquema é
a pancitopenia.5 Portanto, devemos estar atentos a
esse aspecto, antes de iniciar esse tratamento, já que
muitos doentes HIV-positivo apresentam redução das
células sanguíneas.25
Os doentes HIV-positivo podem apresentar complicações a esse esquema tais como: lesões
muco-cutâneas, enterites e
mielossupressão.5,26,27 A baixa contagem sérica de linfócitos T CD4 anterior ao
início do tratamento pode ser fator de pior evolução, pois
é também responsável por piora da imunidade local e
não somente sistêmica.4 Esses fatores podem
determinar a suspensão do tratamento radio e quimioterápico.
Todavia, a sobrevivência livre de doença e a
completa remissão não serão similares às daqueles que
realizaram o tratamento completo.9,16 A contagem sérica
baixa de linfócitos T CD4 prediz mau
prognóstico.22,23
A redução do tamanho do campo
radioterápico pode diminuir a quantidade de complicações
imediatas, mas pode proporcionar maior recidiva da doença,
fato que pode ocorrer em até 20% dos
casos.28 A toxicidade também pode melhorar se a MTMC não for
administrada, mas há maior probabilidade de recidiva na
sua ausência (73% versus
51%).9,29
A amputação abdominoperineal do reto
é indicada se há doença residual local, alteração
funcional anal ou recidiva do carcinoma anal. Sua
indicação deve ser questionada nos casos de doença
disseminada. A recidiva está associada aos tumores mais
agressivos e pequenos (lesões T2 e T3) e a doença
residual está vinculada aos tumores grandes
(T4).30 Há aumento da sobrevivência quando a operação de resgate
é indicada31,32 e há controle local da doença em até
75% dos doentes.
Temos observado tumores nos estádios
mais iniciais nos doentes HIV-positivo que entre
os soronegativos.4 Acreditamos que a frequente
avaliação médica a que esses doentes são submetidos
possibilita o diagnóstico mais precoce desses
tumores. De qualquer maneira, quando o tratamento
neo-adjuvante é indicado, esses doentes
apresentarão mais complicações, de recidivas e de falência do
tratamento, maior necessidade de hospitalizações,
de interrupção do esquema radio e quimioterápico e
de colostomias e piora da sobrevivência, quando as
contagens dos linfócitos T CD4 estiverem inferiores
a 200/mm3.5 De qualquer forma, esse esquema é
utilizado como tratamento primário nos portadores
do CEC do canal anal devido aos bons resultados
observados.18
ABSTRACT: Anal squamous cell carcinoma (ASCC) and anal intra-epithelial neoplasia (AIN) incidences are bigger among human papillomavirus (HPV) infections, and are associated to immunity and to HIV infection. These viruses with sexual transmission in association suggested ASCC is a sexually transmitted tumor. HIV infection changed ASCC patient profile. This kind of tumor committed women in theirs sixties, but nowadays, affects mainly men in the third and forth decades of life. In the United States of America, ASCC was diagnosed in 19/100.000, in the pre-HAART (highly active anti-retroviral therapy) era (1992-1995), came to 48,3/100.000 in the immediate post-HAART period (1996-1999) and increased to 78,2/100.000 people per year from 2000 to 2003. ASCC treatment, described by Nigro, in 1974, includes radio and chemotherapy. Rescue operations are indicated when neoplasia persists or recurs. Studies comparing immunossupressed and immunocompetent patients have showed, respectively, nodal involvement in 60% and 17%, recurrences in 75% and 6%, good responses to chemoradiation in 62% and 85%, toxicity in 80% and 30% and mean survival of 1,4 and 5,3 years. Low counts of T CD4 lymphocytes predict bad prognosis and evolution. When the result are superior to 200/mm3, they are comparable to those obtained among HIV-negative patients.
Key words: Carcinoma, squamous cell. Papillomavirus infections. HIV infections. Radiotherapy. Chemotherapy.
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Endereço para correspondência:
SIDNEY ROBERTO NADAL
Rua Mateus Grow, 130
05415-040 - São Paulo - SP
Fone / FAX: (11) 3082-4942
E-mail: srnadal@terra.com.br
Recebido em 22/09/2009
Aceito para publicação em 29/09/2009
Trabalho realizado pela equipe técnica de Proctologia do Instrituto Emilio Ribas.